省医疗保障局：

经研究，现就省政协提案委员会提出的“关于完善我省复合式医保支付体系改革的提案”提出如下会办意见：

近年来，我委积极配合省医保局，以强化临床路径管理、规范诊疗行为、加强医疗服务监管、提升基层医疗服务能力等方面为立足点，推动医保支付方式改革，满足群众看病就医需求。

一是强化临床路径管理。在全部二级以上医疗机构建立临床路径管理工作制度，推广使用国家印发的临床路径病种，与支付方式改革相结合，规范诊疗行为，节约医疗资源。构建临床路径管理工作体系，将医疗机构临床路径管理情况作为医疗机构等级评审、重点专科评审的重要指标，增强医疗机构重视程度，提升医务人员主动参与临床路径管理的积极性，引导他们自觉规范诊疗行为。各相关医疗机构借助信息化手段，对临床路径实施情况进行实时监测，提升管理效率。我省2023年实施临床路径患者次均住院费为12276.13元，平均住院日6.96天，平均药占比为22%。通过加强临床路径管理，达到了平均住院日逐步降低、住院费用有效下降、医疗服务不断规范、患者满意度持续提升的效果。

二是扎实规范诊疗服务行为。一是强化合理用药管理。联合省级8部门印发《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的实施意见》，加强抗肿瘤药物、抗菌药物、辅助用药等重点药品临床应用管理，规范开展处方点评，全链条式推进医疗机构合理用药工作。开展全省药事管理专项督查，将评分结果、问题清单等下发至被查医院，跟踪督促整改，提高医院药事管理规范化水平。二是促进合理检查任务落实。印发《关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》《关于印发改善医疗服务24条具体措施的通知》，省级8部门联合印发《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施意见》，发挥各级临床检验和医学影像专业质量控制组织的作用，加强临床检验和医学影像质量控制管理工作，切实减轻患者就医负担。三是推进合理诊疗。自2003年起，先后制定出台急诊科等25个医政管理规范、21个专业的三基训练指南以及病历处方质量评价等10多个质量安全管理评价标准。2018年，在全国率先出台医疗质量管理实施办法，从制度层面加强医疗质量全过程、全方位、全覆盖管理。成立省医疗质量控制管理办公室、专家咨询委员会，理顺质控管理的组织体系、职责任务和工作机制。全省已建成省级质控中心56个，市级质控分中心425个，县级质控组织751个，坚持质控中心工作例会、质控数据分析评价纠偏、质控督查反馈监控等制度。

三是持续加强医疗服务监管。一是严肃查处违规营销行为，印发《省卫生健康委关于公立医疗机构加强医药代表活动管理的通知》，加大对门急诊等诊疗区域巡查力度，杜绝各种名义、形式的药品回扣行为。二是持续开展医疗乱象治理，制定违法违规获取医保基金整治三年行动方案，结合医疗反腐行动，推进违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、不规范诊疗服务等问题整改工作。三是强化信息化监管应用，建成“江苏省医疗服务综合监管系统”，完善医疗质量监测功能，实施医疗质量实时监控与动态反馈。目前，全省所有三级医院均建立了电子病历系统。四是持续加大行风建设力度。落实党中央、国务院关于党风廉政工作的有关部署，印发全省医疗行业作风建设工作专项行动实施方案，加强行风建设，着力解决医疗服务中违规违纪违法、侵害患者合法权益、医德医风缺失等突出问题。五是开展医德医风教育，发扬伟大抗疫精神和新时代崇高职业精神。

四是提升基层医疗服务能力。实施卫生人才强基工程，通过采取招聘培养等“七个一批”办法、全面推行卫生人才“县管乡用”、遴选基层卫生骨干人才等措施，发展壮大基层卫生队伍。近5年全省基层卫生人员增加7.73万人，占卫生人员总数比例由2015年33.01%提高至36.35%。开展全科医师规范化培训，加强全科医生队伍建设，近5年我省共招录全科专业规范化培训住院医师2500人，连续多年培养人数位居全国前列，目前全省每万城乡居民已拥有全科医生5.38人。改革完善全科医生薪酬制度，按照“两个允许”要求，合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，使其工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。持续推进家庭医生签约服务，全省共组建1.54万个家庭医生团队。制定个性化签约项目库，方便居民“点单式”签约，实现大部分患者首诊在基层。全面落实医疗机构首诊负责制和转诊审核责任制，全省所有基层卫生机构均与医联体上级医院建立双向转诊绿色通道，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序已基本形成。2023年全省居民2周患病首选基层就诊比例73.58％，县域就诊率94.93％；由二三级医院下转患者较去年同期增长13.78％，由基层上转患者较去年同期增长1.95%。

下一步，我委将进一步完善临床路径管理，规范诊疗流程，促进诊疗行为标准化与同质化，持续优化病种（病组）的资源消耗，减轻诊疗成本，为医疗服务支付方式改革提供支撑。持续推进家庭医生签约服务，完善基层医疗机构诊疗设施设备的配备，做好全科医生培养并稳步提升其待遇水平，提升基层医疗服务能力，实现“一般的病在市县解决，头疼脑热在乡镇村里解决”。

省政协提案委员会对我省复合式医保支付体系尚未完全建立、医疗机构控费压力较大、对新技术支持不足等问题进行了分析研究，同时提出了拓展门诊支付方式改革试点、完善付费权重、加强基金监管等建议，对深化我省完善支付方式改革的具有较好借鉴意义。结合提案人的建议，我委建议：一是进一步完善医保支付方式改革，针对需要长期康复治疗的患者、以及其他有特殊医疗需要的患者，完善依据疾病诊断和功能评估情况进行划分的支付制度。二是运用大数据分析方法，依据疾病诊断、临床特征、功能评估、医疗费用等，并兼顾不同级别医疗机构、不同疾病与分期，设置科学合理的床日支付标准，形成按床日付费的付费机制。三是加快实行医保基金对紧密型医联体总额打包付费，充分发挥基金“结余留用、合理超支分担”的激励机制作用，调动医联体牵头医院积极性，促进分级诊疗制度落实。

江苏省卫生健康委员会

2024年4月29日