各市卫生局、司法局、保险协会、厅直属有关医院：

为进一步加强我省医患纠纷人民调解组织和医疗责任保险制度建设，维护医患双方的合法权益，维护社会稳定，深入推进“平安江苏”、建设“和谐江苏”，我们研究制定了《关于加强医患纠纷人民调解和医疗责任保险制度建设若干问题的规定（试行）》，现印发给你们。在试行过程中如发现问题，请及时反馈我们，以便修改完善。

江苏省卫生厅

江苏省司法厅

中国保险监督管理委员会江苏监管局

二〇一〇年五月三十一日

关于加强医患纠纷人民调解和医疗责任保险制度建设若干问题的规定（试行）

建立医患纠纷人民调解机制和医疗责任保险制度，对于及时、有效、科学、规范化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益，维护社会稳定，推进“平安江苏”、“和谐江苏”建设意义重大。为深入推进这两项制度建设，总结我省近年来的实践经验，借鉴全国先进地区的做法，依据国家和省关于人民调解工作相关文件精神和卫生部《医院投诉管理办法（试行）》，对加强我省医患纠纷人民调解工作和医疗责任保险制度建设中的若干问题作出如下规定。

一、医患纠纷人民调解组织建设

1、健全医患纠纷人民调解组织网络体系

医患纠纷人民调解委员会（以下简称“医调委”）原则上在县（市、区）设立，由当地司法行政部门主管，按照江苏省平安医院创建活动协调小组的统一要求，依法独立受理和调解本辖区医患纠纷。每个乡镇应当在人民调解委员会下设医患纠纷人民调解小组，负责调解辖区内发生的医患纠纷。医调委成员一般应由司法、卫生、公安等部门和人大代表、政协委员及医学、法学等方面专业人员组成。原则上每个医调委至少配备2名以上专职人民调解员。司法行政部门会同卫生、保监等部门成立医学和法学专业委员会，负责对疑难、重大医患纠纷案例的咨询。

2、加强医患纠纷人民调解组织规范化建设

各医调委应认真贯彻省司法厅、省卫生厅将印发的《医患纠纷人民调解委员会管理办法》，配齐专职人民调解员，健全工作制度和调解程序，制作规范的人民调解协议书；医调委设接待室、调解室、办公室和档案资料室。医调委应当建立医患纠纷人民调解工作联络员队伍，成员由司法、卫生行政相关部门和医疗机构医务处（医患沟通中心）负责人组成，基本职责是宣传、引导、及时通报纠纷信息，协助医调委了解纠纷情况等。

3、规范医调委工作制度和程序

要建立健全医患纠纷人民调解委员会的接待、受理、调解、回访等各项工作制度。医调委要按照人民调解工作的规定，界定纠纷受理范围，规范调解程序，确保调解工作依法有序进行。对重大疑难医患纠纷案件，要充分发挥“大调解”机制的作用，实行部门会办和领导包案制度，防止引发群体性事件。医患纠纷调解结束后，应当制作《人民调解协议书》。对具有债权内容的人民调解协议，要引导当事人申请公证机关赋予强制执行效力。要加强与卫生行政部门、保监行业协会、相关保险公司和医院的协调配合，建立医患纠纷调解工作经费保障制度、联席会议制度、调解个案会商制度，不断完善医患纠纷人民调解工作运行机制，保证调解工作运作规范、富有成效。

二、医疗责任保险制度建设

4、积极推进医疗责任保险制度

各级卫生行政部门要认真组织实施医疗责任保险工作，每年要召开一次医疗责任保险工作会议，总结部署工作；负责辖区内实施医责险的组织、动员和宣传工作，努力实现乡（镇）卫生院以上的医疗机构都要参投医疗责任保险的工作目标。各级保监部门、保险协会要加强对医疗责任保险工作的监督和业务指导，帮助解决医疗责任保险实施过程中困难和问题；要强化医院领导、中层干部和医务人员主动参保意识，要把医疗责任保险制度作为医院安全管理的一项重要内容；医疗机构、保险公司和相关保险经纪公司要形成常规联络工作机制，互通信息，及时协调解决医疗责任保险运作过程中存在的问题，确保医疗责任保险工作的运行通畅。

5、完善医疗责任保险承保和投保机制

医疗责任保险的承保和投保，应当由当地卫生行政部门统一组织实施，接受当地保监部门、保险协会的监督管理和业务指导。承保的选择应严格采取招投标方式，选择承保机构应遵循大数法则，各市应严格按照招投标的相关规定选择1-2家在当地信誉度好、服务能力强、服务水平高、有资质的保险公司承保。招投标操作技术上有困难的地方，可委托保险经纪公司承办或向保险经纪公司咨询。保险条款应当不断完善，原则上每年度更新一次；费率应依据精算规则并结合医院规模、不同临床专业等风险系数制定，并根据风险的大小建立浮动费率制。推动建立医疗责任保险与财产险、火灾责任险等其他险种联合运作机制，对投保财产保险组合产品（除医疗责任保险外，投保一个或一个以上险种）的医疗机构，相关保险公司应当在加强承保项目风险管理的情况下，依法根据相关费率因子给予相应的保费优惠。

6、规范医疗责任保险理赔行为

保监部门要坚持对医疗责任保险工作依法监管，严格规范保险公司的经营活动，保护被保险人利益。严禁理赔环节不规范、拖赔、限赔、惜赔的现象。在理赔过程中保险公司应及时有效地与投保人进行沟通，不得索要重复性的资料。保险公司应尽可能简化理赔程序，取消不必要的索赔资料和手续，为医院、患者提供便捷服务。在立案、定性、定损等阶段应当与当地医调委同步进行，不应做重复调查取证工作，以缩短理赔时间。索赔案件材料相应简化，应当分类索取材料，所需索赔材料应向索赔方提前一次性交付清单，不得多次要求提供索赔材料以延误理赔时间。

三、“保、调”结合机制建设

7、建立医调委与保险经办机构的对接机制

医调委和保险公司要形成对接制度，对承保责任范围内的医患纠纷，保险公司应当早期介入调解工作。相关医调委和医疗机构应及时将纠纷信息通报保险公司；保险公司应当建立完善的医责险处理机制，配备熟悉医学知识的专业理赔人员负责医责险工作，积极配合人民调解员按照相关责任范围对理赔标准进行审核。在调解过程中，人民调解员和保险公司理赔人员应密切配合共同测算理赔金额；医患纠纷人民调解协议书签订后5个工作日内相关保险公司应当向医院支付属于保险责任范围内的赔款。

8、建立医疗机构与承保方、调解方的对接机制

三级医院均设立人民调解接待窗口，公示人民调解职责和程序，抓住调解最佳时机，及时将纠纷引导到人民调解渠道，防止矛盾激化。建立医患纠纷信息通报制度，一旦发生医患纠纷，医院第一时间将相关情况同时告知医调委和相关保险公司。保险公司应当和医调委同步进入调查取证程序。各有关医疗机构对医调委安排的调查取证、医患沟通等工作，一定要全力做好配合；对医调委组织安排的双方见面沟通，必须做到随叫随到；调解后医患双方签订的协议，各级医疗机构必须严格执行，属于保险责任的，保险公司应当及时、依法理赔。

9、规范公立医疗机构的赔偿或补偿行为

公立医疗机构要严格规范医患纠纷的赔偿或补偿行为，严禁赔偿或补偿行为的随意性。发生医患纠纷后，经医患沟通中心调查、取证，专家论证或医学会医疗事故鉴定委员会鉴定或医调委调处确定医疗机构或医务人员有过失行为或构成医疗事故的案例，医疗机构方予以赔偿或补偿；赔偿或补偿标准应按照《医疗事故处理条例》相关条款执行；赔偿或补偿1万元以内（含1万）的案例，应经医院办公会研究、医院主要领导批准；赔偿或补偿1万元以上的案例，必须经过医调委调解、签订协议或法院判决后才能生效。

四、医患纠纷事件的研判分析制度建设

10、建立医患纠纷事件事前分析制度

要将医疗安全关口前移，各级各类医疗机构都要建立医疗风险预警机制，要早期掌握危重病人、易出问题的环节，落实好各项医疗规章制度。医患纠纷沟通中心和临床一线要建立联系机制，医患纠纷沟通中心的工作人员要及时掌握危重病人、医疗质量信息，对可能发生纠纷的病例要提前介入，选择性的参与危重病例、疑难病例、特殊手术术前的讨论，并对预防纠纷、完善医疗规章制度提出建议，临床科室对医患沟通中心提出的建议应当采纳。医调委应当和辖区内医疗机构的医患沟通中心保持密切联系，建立联络员制度、联席会议制度，随时掌握已经发生或正在协商的医患纠纷案例，熟悉案情，分析案例，提前作出纠纷处理预案。

11、建立医患纠纷事中评估制度

医院医患沟通中心接到投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，并可采取院内医疗质量安全评估等方式，在医疗质量、医疗常规、医德医风、是否构成医疗过失或事故还是医疗意外等方面作出评判，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并及时向患者反馈。在医患纠纷调处过程中，医调委应当对纠纷的性质、程度作出正确的评估；疑难案例应邀请专家委员会相关专家参与评估。

12、建立医患纠纷事后总结制度

医疗机构应当对每一起医患纠纷的处理作出总结分析，每月召开一次医患纠纷分析报告会，由分管领导通报医患纠纷情况、分析原因总结教训，并强化医疗规章制度的教育。医调委在纠纷结案后，应当认真总结、整理案卷，包括纠纷当事人调解申请书、纠纷当事人身份证明复印件、当事人提供的证据复印件、询问笔录、调查笔录、调解笔录、责任分析意见、调解协议书及其他相关资料。

五、医患纠纷人民调解的引导机制建设

13、规范医疗机构的投诉管理

各级医疗机构要认真贯彻落实卫生部《医院投诉管理办法（试行）》，制定投诉管理相关制度、医患纠纷事件应急处置预案等，并组织开展培训，及时、有效化解矛盾纠纷。二级以上医疗机构应当设立医患沟通中心，并健全医患沟通制度，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力；由医患沟通中心统一受理、调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；由医患沟通中心组织、协调、指导全院的投诉处理工作；定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。医院临床、护理、医技和后勤等部门应当支持、配合医患沟通中心工作，确保沟通渠道通畅。

14、建立医患纠纷现场处置人民调解引导机制

医疗机构应当准备“医调委调解医患纠纷告知书”，内容包括医调委的工作任务、性质、地址和联系方式，以方便纠纷当事人随时前往调解。沟通中心工作人员应当主动向纠纷当事人介绍沟通中心的权限、医调委的作用。若争议较大或不便离开纠纷现场的，医调委可派员前往现场调解。

15、加强医患纠纷人民调解和医疗责任保险宣传

相关部门要关心医调委和医疗责任保险工作的宣传工作，积极为医调委和医疗责任保险工作营造良好的舆论氛围；各医调委要采取多种形式展示医调委的工作性质和职责，每季度要编印工作简报介绍医患纠纷调处工作经验；各级卫生行政部门和医疗机构有责任、有义务加强宣传，积极引导医患双方充分利用医患纠纷人民调解组织平台解决矛盾；各相关保险机构和保险经纪机构要主动为医疗机构宣传医疗责任保险的相关原理、原则和作用。通过广泛宣传，要使医、患双方深刻了解医患纠纷人民调解和医疗责任保险制度是解决医患矛盾的一个重要渠道、在构建和谐医患关系中的重要意义。