江 苏 医 改 动 态
第270期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2023年2月9日
目 录
● 我省率先出台医疗保障条例
● 淮安全力推进农村区域性医疗卫生中心建设
● 阜宁多措并举深化县域医共体建设
● 盱眙以医联体为载体推动分级诊疗制度建设
我省率先出台医疗保障条例
日前，省十四届人大一次会议审议通过了《江苏省医疗保障条例》，该条例将于今年6月1日起施行。
《条例》明确，建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险。未参加职工基本医疗保险的人员按照规定参加城乡居民基本医疗保险。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，缴费基数按照社会保险缴费基数执行。灵活就业人员参加职工基本医疗保险的缴费基数和缴费费率，按照省和统筹地区的规定执行。城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费和政府补贴相结合。医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。高等院校、职业院校（含技工院校）学生由学校统一办理参保登记，个人缴费部分由学校代收代缴。
《条例》提出，参保人员按照国家、省和统筹地区的规定，享受住院、门诊医疗费用报销待遇。符合基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录的医疗费用，由基本医疗保险基金支付。住院和门诊医疗费用的起付标准、最高支付限额和支付比例，由统筹地区人民政府在国家和省规定的范围内确定。参加职工基本医疗保险的人员，按照规定参加职工大病保险。城乡居民大病保险资金从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中直接划拨。参保人员在一个结算年度内发生的住院、特殊病种门诊等医疗费用中，符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担费用超过大病医疗保险起付标准的部分，由大病医疗保险资金和个人按照规定比例共同承担。应当对医疗救助对象经过基本医疗保险、大病医疗保险保障后由个人负担的符合规定的医疗费用给予补助。鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险。鼓励个人购买商业医疗保险，鼓励用人单位为职工购买商业医疗保险。引导和支持商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。鼓励工会等群团组织开展医疗互助。鼓励和引导社会力量通过捐赠、设立基金、志愿服务等方式开展慈善医疗救助。建立罕见病用药保障机制。建立健全突发疫情等重大紧急情况下医疗救治的医保支付政策以及费用保障机制。实行长期护理保险制度。
《条例》明确，实行基本医疗保险基金总额管理下按病种付费为主的多元复合医保支付方式，建立健全支付方式考核评估、监测机制。对紧密型医疗卫生共同体实施按总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。实行不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，适当向基层医疗卫生机构倾斜，引导患者分级就诊、有序转诊。应当及时将符合条件的中医医疗机构纳入医疗保障定点范围，将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围，探索符合中医药特点的医保支付方式。建立健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。建立健全全省统一的医疗保障公共服务体系，配备与服务的参保人员数量相匹配的专业化、职业化人员，实现省、设区的市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）医疗保障公共服务全覆盖。全省实行统一的医疗保障公共服务事项清单和服务指南，并且向社会公开。应当优化异地就医公共服务，简化异地就医备案手续，推进承诺制备案、多地备案，扩展异地就医联网定点医药机构数量；落实异地就医结算，将特殊病种门诊、慢性病门诊逐步纳入异地就医直接结算范围，为参保人员在参保地和备案地定点医药机构就医提供门诊、住院、购药等双向直接结算服务。
淮安全力推进农村区域性医疗卫生中心建设
近年来，淮安市紧紧围绕“县级强、乡级活、村级稳”的发展目标，聚焦医疗资源供给侧改革，连续三年将农村区域性医疗卫生中心建设工作纳入市政府民生实事工程，着力打造以农村区域性医疗卫生中心为龙头，周边乡镇卫生院为节点，村卫生室为网底的农村三级医疗卫生服务体系。
一、主要做法
（一）坚持政府主导，明确功能定位。各县区均能将农村区域性医疗卫生中心建设纳入政府乡村振兴重点项目工程，卫生健康委协同编办、发展改革、财政、人力资源社会保障、医保等多部门统筹协调，共同发力，较好地完成了既定工作目标。同时，坚持系统思维，将区域性医疗卫生中心的功能定位于区域医疗服务中心、公共卫生管理中心、卫生健康信息中心。着力缓解区级以上医院就诊压力，方便基层群众看病就医，帮扶其他乡镇卫生院进行技术推广。统筹兼顾各单位需求交叉点和利益契合点，发挥中心管理优势和品牌效应，实行统一的医疗护理质量控制管理制度、服务行为和诊疗规范。
（二）加大资金投入，确保建设进度。各县区作为建设主体，积极作为，采取“政府扶助一点、项目争取一点、单位筹措一点”三个“一点”的办法，用于实施区域医疗中心基础设施新改扩建项目、增加业务用房面积、配置完善医疗设备，保证区域性医疗卫生中心基础建设、设备配备达到或超过县区二级医院建设标准，让广大农民群众在温馨的医疗环境下享受到优质的医疗服务。2022年，市财政提供专项资金400万元，其中300万元用于对当年新建项目的建设资金，100万元用于对已建成机构的绩效考核。
（三）加快人才培养，推动资源下沉。创新编制管理机制和使用方式，统筹使用区域内医疗卫生人才资源，建立岗位固定、人员流动、能上能下、服务持续的“县管乡用”人才配置机制，促进优秀卫生人才合理流动，为医疗卫生人才提供体制机制保障。同时，各建成机构通过专科联盟、区域联动等途径与二三级医院建成技术辅助、经营管理、专科共建型医联体，通过开展联合病房、专家坐诊、手术、查房、讲座等形式，对口建设内科、外科、眼科、口腔科、儿科、妇科等重要科室。与周边基层卫生机构组建横向医联体，人才和资源共享，推进分级诊疗制度有效落实。
二、取得成效
（一）服务环境有效改善。按照服务人口15—20万人设置1个区域性医疗卫生中心要求，全市已基本建成农村区域性医疗卫生中心15个，累计投资11.55亿元，业务用房面积均超过1万平方米，新增万元以上设备110多台，临床科室设置在10个以上，诊疗疾病超过100种，有效实现常见病、慢性病在家门口解决。
（二）服务能力持续提升。建成省级特色科室18个，通过与二三级医院建成专科联盟、区域联动等共建型医联体，让优质医疗资源下沉，加快提升基层服务能力。2022年，全市农村地区总641.75万人次，农村区域性医疗卫生中心诊疗量共计188.73万人次，占比近30%，同比增长6个百分点，绝对值增加67万人次。其中，涟水县高沟卫生院县域基层医疗卫生机构诊疗量占比达17.6%，淮阴区渔沟中心卫生院2022年的诊疗量是2019年的三倍；全市乡镇卫生院诊疗量近三年增长19.8%。
（三）人才队伍逐渐壮大。通过创新编制管理机制和使用方式，提高工作待遇，优化人才结构，畅通成长渠道，让基层卫生人才“引得进、留得住、用得好”成为现实。目前，高级职称占比达13%，中级职称以上占比达30%。在15个中心的带动下，全市2022年基层医疗卫生机构卫生技术人员占比达49.39%。
阜宁多措并举深化县域医共体建设
近年来，阜宁县积极吸收“三明”医改经验、统筹抓好“三医”联动推进，以“明确医疗机构功能定位、提升基层综合服务能力、理顺双向转诊机制流程、完善一体化运行管理”为重点，不断强化顶层设计、理顺体制机制、健全组织架构、规范流程设置、完善制度配套、积极稳妥推进，医共体建设稳步推进，卫生健康服务保障供给不断优化。
一、坚持高位推动，落实组织管理一体化。一是强化组织协同推进。去年4月进一步调整完善县医共体管理委员会和管委会办公室，健全党政主要负责人双组长的组织推进体系，细化职责分工、健全议事规则、完善工作流程，组织领导架构进一步健全。县医共体管理委员会多次召开联席会议，就县域医共体建设的总体规划和阶段目标，年度重点工作、存在困难和亟待解决事项进行专题会办研究。二是完善架构规范管理。县人民医院医共体成立理事会、监事会，出台《医共体章程》，颁布《医共体内设部门及工作职责》，规范建设医共体管理“六中心”，统一行政、人事、医务、护理、医保、信息等管理。“六中心”成员由医共体成员单位相关人员整合构成，保障管理延续性、业务熟练性、推进顺畅性。三是健全机制有序实施。研究制定包括财务管理、利益分配、医疗质控管理等方面的配套政策，先后制定实施《财务管理制度》《医保资金支付管理办法》《疾病分级诊疗目录》《转诊管理办法》《医疗质量控制管理办法》等一系列规章制度，形成系统管用的政策体系，进一步规范医共体日常运行管理。
二、坚持部门协同，落实政策促进一体化。一是财政政策保障一体化紧密程度。财政部门去年6月调研医共体内财务核算、资金拨付、财务审计等流程再造事宜，出台《医共体财务管理办法》，推进医共体内财务实现统一管理。同时，将原对2家成员单位的财政投入资金和基本公共卫生服务资金，统一拨付给县人民医院，结合资金性质和用途统筹使用，对牵头医院充分放权赋权。二是医保政策提供一体化利益杠杆。医保部门改革医保支付方式，出台《医共体城乡居民基本医疗保险基金包干管理办法（暂行）》，对医共体实行医保基金“总额包干、结余留用、超支合理分担”，明确医共体医保结余资金的50%予以留用，由医共体内部进行考核再分配，充分发挥出杠杆作用，推进利益共同体加快形成。三是人事政策激发一体化运行活力。出台《医共体人事制度改革方案（试行）》，进一步调动各类人员积极性。人力资源社会保障部门去年8月对2家成员单位岗位设置进行重新核定，增加岗位200余个，为医共体内实施按需设岗、按需聘用提供助力。同时开展绩效分配、上下流动、晋升评优、人才引进等制度试点，在落实基层医疗卫生机构“一类财政保障、二类绩效管理”激发基层活力的基础上，合理拉开不同人员之间的收入差距。
三、坚持同频共振，落实质量绩效一体化。一是推进资源下沉。加强医共体成员单位之间的学习交流，由县人民医院统一制定培训规划，统筹安排各成员单位人员的进修、学习。推进专家下沉帮扶，选派技术骨干轮流派驻，定期选派专家到各成员单位指导医务管理，开展医疗服务。帮助益林中心卫生院推广应用腹腔镜，让腹腔镜手术从无到有，现在每月正常开展手术10台以上，同时帮扶该院建成糖尿病筛查工作站，为基层慢病防控夯实基础。二是强化质量控制。将成员单位纳入牵头医院质控体系，实现统一管理，对临床诊疗、病历处方、护理管理、院感防控等实施统一质控，定期开展评价，推进临床服务质量管理同质化。成员单位影像诊断、心电诊断、消毒供应等服务由县人民医院实施集中管理，推进辅助诊断和消毒供应质量管理同质化。县人民医院院内所有培训、讲座等活动，成员单位全部参加，业务统一、管理统一、质量统一等得到不断拓展。三是加强绩效管理。制定《县人民医院医共体内综合绩效考核评价细则（试行）》，对各成员单位的八个统一管理等方面进行综合考核评价。并列出专项资金对工作突出的单位、人员进行奖励，将考核结果上报县卫生健康委，纳入年度绩效考核。县人民医院定期组织成员单位开展研讨分析和经验交流，协助制定和完善相关管理制度和工作流程，不断提升综合管理水平的同质化。
盱眙以医联体为载体推动分级诊疗制度建设
近年来，盱眙县围绕“大病不出县”的目标，通过专家派驻、资源共享、同质化管理、人才带教等有效措施，推动优质资源下沉，扎实推进医联体建设，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局得到进一步增强。
一、因地制宜精准帮扶。根据医联体成员单位实际需求，县人民医院、县中医院与各成员单位采用紧密型、半紧密型和松散型的合作模式，采取区别对待、重点扶持的工作方针，扎实开展医联体工作。针对医联体卫生院的发展瓶颈，县人民医院、县中医院采取“一院一策”的个性化发展思路，实施精准帮扶，对症下药。除免费接收基层医疗机构医护人员来院进修学习外，还通过省市继教培训项目以及基层学习班来帮助基层卫生院医务人员夯实专业理论知识。
二、双向转诊不断优化。组建全县“影像、检验、病理、消毒供应、教育培训”五大中心，全方位为县域内医疗卫生机构和广大群众提供便捷、高效的健康服务。不断优化双向转诊工作制度、服务流程，提高患者满意度；加强院际合作，强化与上级医院合作力度；下沉基层卫生院，推动优势互补、统筹考虑医疗资源的优化配置和合理利用，整体提升双向转诊工作。为成员单位辖区内群众建立慢病登记卡，组织医护人员定期巡诊，为建卡的慢病患者上门检查，对病情疑难复杂危重的患者及时转至县内相应专科就诊。患者病情稳定后符合下转条件的，再转至当地基层医疗服务机构后续治疗与康复治疗。对康复期较长的患者，康复专家对其进行定期康复指导，通过上下联动，保障治疗效果。去年基层医疗机构转入县级医院3500余人次，县级医院转入基层医疗机构6800余人次。
三、畅通绿色通道。建立医联体微信业务交流群，县级医院专家主任针对提出的问题及时应答沟通、同质诊疗服务、医疗工作指导交流、疑难病例讨论、转诊病人对接，畅通医联体内上转绿色通道，病人未到病情信息先到，确保病人无缝衔接，使病人第一时间得到有效救治，为病人争分夺秒。对于一些年纪大、行动不便的患者，基层医生可以通过微信群与县级专家共同商讨病情，确定治疗方案。随时随地进行网上会诊，在免去患者路途奔波劳累的同时，还减少了患者的医疗费用。
四、推行健康宣教。积极组织医护人员开展健康指导和家庭访视，通过APP、微信、电话等形式，实施患者个体化健康管理，为医联体内的病患提供中草药代煎，浓煎剂和高方熬制等服务，并提供免费快递配送。定期走进医联体单位开展相关主题活动，普及医学知识，推动家庭医生签约服务，积极推进优质医疗资源下沉，满足群众“最后一公里”的就医需求，全力推进“家庭、社区、医院”一体化进程。“喜迎二十大、名医百村行”项目在县委组织部提能惠民行动中荣获“十佳最受群众欢迎服务项目”。