江 苏 医 改 动 态
第177期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2020年3月19日
目 录
● 南京率先探索城市公立医院综合改革路径
● 淮安着力健全完善医改组织推进机制
南京率先探索城市公立医院综合改革路径
南京是我省深化医改先行先试地区。近几年来，南京市深入贯彻中央、省关于深化医改的工作部署，抓住先行先试有利契机，认真推广福建省三明市医改成功经验，协调推进“三医”联动，持续巩固和深化公立医院综合改革，聚力抓重点、补短板、强弱项，着力解决群众看病难、看病贵问题，为全市卫生健康事业高质量发展走在前列注入了新活力，释放了新红利。
一、建立强有力的改革领导体制和推动机制，更加注重改革的整体性、系统性和协同性。一是建立由市委、市政府主要领导任双组长，市政府常务副市长、分管副市长为副组长，各相关部门主要负责人组成的市深化医改暨公立医院综合改革工作领导小组，坚持高位推动、部门联动、有序推进。二是针对南京地区医疗机构众多、隶属关系复杂的实际情况，建立“南京地区医改工作联席会议制度”，坚持省市联动、军地联动、区域联动，协同推进，确保了改革的整体性、系统性和协同性。三是充分发挥市医改办职能，坚持医改办日常8项工作制度，压实工作责任，强化督查考核，协调解决具体问题。2019年，市医改领导小组召开医改专题会议3次，市委书记、市长专题研究、部署、推动全市医改工作；市医改办召开工作例会12次，出台医改配套文件47件，为持续巩固公立医院综合改革成果提供了坚强的组织保障和政策保障。
二、持续深化医疗服务价格改革，更加注重公立医院可持续发展。一是稳妥推进、分步实施，实现公立医疗机构医药价格综合改革全覆盖。2015年10月，南京地区57家部队、部省属、市区属和企事业的二级及以上公立医院全面同步取消药品加成实施药品零差率销售、医药服务价格综合改革工作。2016年12月，全市217家一级及其它公立医疗机构实施医药价格综合改革，实现了南京地区公立医疗机构医药价格综合改革全覆盖。2019年12月全面取消公立医疗机构医用耗材加成。二是医用耗材集中采购、监管制度全面建立。市政府成立医用耗材集中采购工作领导小组，制定出台《关于开展医用耗材集中采购工作的实施意见》《关于建设南京市医用耗材阳光监管平台的实施方案》，为医用耗材集中采购工作和医用耗材治理工作提供制度保障。三是实施医疗服务价格动态调整。调整完善儿科医疗服务价格体系。推进建立医疗服务价格动态调整机制。
三、深化公立医院薪酬制度改革，更加注重提高医务人员积极性。一是提高绩效工资总量。调整公立医院绩效工资总量调控水平。城市公立医院由190%调至213%，区属公立医院由180%调至202%，放宽对医疗卫生机构绩效工资总额控制。二是增加延时加班、夜班等津贴。充分考虑公立医院医务人员职业特点，在此基础上适当增加绩效工资总量，增加部分主要用于医务人员延时加班、值班、夜班和上门服务等正常工作时间之外劳动（未能安排调休）的报酬。增加幅度由10%—15%调至11%—17%。三是搞活内部分配。公立医院在核定的总量内，按照规定程序自主进行绩效工资内部分配，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出的医务人员倾斜，体现多劳多得、优绩优酬，调动各类人员积极性。严禁给医务人员设立创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。四是高层次卫生人才可不纳入绩效工资总量。对纳入省、市高层次卫生人才工程的培养对象，对通过特聘、兼职、课题攻关、合作研究等多种方式引进的海外高层次医务人员，以及院长薪酬，由用人单位自主确定，不纳入绩效工资总量。五是开展市属公立医院主要负责人薪酬体系改革，市属公立医院主要负责人实行绩效工资年薪制，绩效年薪按照职工平均绩效水平确定，控高线为职工平均水平的3倍。奖励性绩效系数根据医院绩效考核结果确定。院长不再从医院领取从事临床诊疗服务、教学等工作报酬。
四、进一步完善医保支付方式，更加注重公立医院精细化管理。一是城乡居民医保市级统筹工作全面完成。2019年1月起，在整合原新农合和城镇居民医保制度基础上，全面实施城乡居民基本医疗保险制度，实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。二是城乡居民统一的大病保险制度进一步完善。全面实施全市统一的城乡居民大病保险制度，打破原“1+7”统筹模式。支付比例提高到60%—70%，切实缓解重特大疾病高额医疗费用问题。三是医保总额控费机制进一步健全。按病种付费的病种数达到204种，住院费用按病种付费占比达23%。疾病诊断相关分组（DRGs）试点工作有序开展。四是紧密型医联体（医共体）支付方式改革试点稳步推进。以“控费用”和“提质量”为目标，出台结算和考核暂行办法，建设医共体考核信息体系，建立健全医保部门与医共体间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的考核评价体系和风险分担机制。
五、建立健全现代医院管理制度，更加注重提高公立医院治理能力。一是充分发挥举办主体作用，市医管委实质性运作。定期召开市医管委全会，研究部署区域卫生规划和医疗机构设置规划、市属公立医院债务化解、建立公立医院考核评价机制及落实院长年薪制等工作。二是医院章程制定工作基本完成。全市各公立医院以章程制定完善为契机，进一步完善民主管理、医疗质量安全管理、人力资源管理、财务资产管理、绩效考核、人才培养培训管理等内部运行管理制度体系建设。三是党委领导下的院长负责制全面落实。市、区卫生健康部门均成立直属医院党建工作指导委员会，加强对公立医院党建工作的指导，公立医院均实行党委书记、院长分设，完成了领导体制的调整。四是政府投入责任全面落实。建立“结余留用，合理超支分担”的绩效考核机制，2019年市财政落实公立医院药品零差率补助资金2.2亿元。纳入政府债务平台的5.5亿元市属公立医院政府债务全部化解。五是全面开展三级公立医院绩效考核。制定出台《三级公立医院绩效考核工作实施方案》，建成市属公立医院绩效考核信息化平台，市属公立医院均按考核等次规范申报绩效，在已核定的绩效工资总量范围内进行收入分配。六是总会计师制度全面建立。市属三级公立医院均设置总会计师岗位，受市卫生健康委委派协助医院院长工作，分管会计和财务工作，参与重大经济决策事项，强化对公立医院经济运行和财务管理的监管。七是强弱项，补短板，全面提升精神、儿童、康复、传染、妇幼医疗体系建设。整合胸科、脑科医院，做强省级精神卫生中心，补齐康复短板；调整土地使用规划，挤出35亩医疗用地，启动河西儿童医院二期工程；启动丁家庄妇幼保健院北院区建设；高淳区、溧水区人民医院创成三级综合医院。八是大力发展中医事业。市中医院完成异地搬迁，规模扩大近8倍。市财政除保障正常投入和基本建设以外，每年增加超过1亿余元运行补贴，支持中医院和中医事业的发展。市委市政府将市中医院调整为副局级事业单位，创成8个国家级和23个省市级重点专科学科，综合实力和中医特色得到更大提升和彰显。江宁区、溧水区、浦口区中医院正在积极创建三级中医院。
六、不断规范医联体建设，更加注重建立分级诊疗体系、机制。一是医联体建设实现全面覆盖。积极推进城市医联体建设试点，制订出台《南京市医疗联合体建设规划（试行）》等文件，全市共组建不同类型医联体52个（以核心医院统计），其中紧密型医联体21家，医共体11家；核心医院为基层医疗机构援建特色专科161个，共建联合病房97个。全市二、三级公立医院全部参加医联体，实现基层医疗卫生机构医联体全覆盖。二是区域医共体建设全面启动。在所有涉农区和江北新区启动医共体建设，6个涉农区建成紧密型医共体11家，均成立医共体管理委员会，制定章程，明确责任，努力实现医共体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统“五统一”管理。三是建成以实施家庭医生签约服务为核心的全市分级诊疗信息化平台，推进医联体内部互联互通。新五区依托区级医院建成区级影像、检验、心电中心，实施集约化服务，在区级平台不能解决的问题，可及时与市远程医学会诊系统、远程心电诊断监测系统、远程临检诊断系统、远程影像诊断中心等实施远程会诊。
淮安着力健全完善医改组织推进机制
近年来，淮安市不断健全完善医改工作组织推进机制，加强组织领导，强化督导指导，注重协同联动，创新体制机制，形成强大的推动力和保障力，促进了医药卫生体制改革工作有力有序有效开展。
一、主要做法
（一）立柱架梁，健全领导体制和政策体系。一是强化组织领导。市委、市政府成立以主要领导为组长的医改领导小组，每年召开全市医改工作推进会，市委书记、市长亲自参加会议进行工作部署。市委、市政府领导多次深入基层调查研究，研究推进公立医院综合改革、分级诊疗制度建设、基层运行机制完善、医保支付方式改革等重点工作。政府负责人担任主任的公立医院管理委员会，统一负责公立医院重大投入保障、重要项目实施和绩效考核等重大事项，形成协调、统一、高效的管理体制。各县区和市直重点部门均建立相应的医改工作领导推进机制，统筹组织医改工作。二是完善政策体系。着眼于长期性、制度性安排，市委、市政府出台《关于深化医药卫生体制改革建设现代医疗卫生体系的实施意见》，为深化医改工作提供了政策遵循；市医改领导小组每年下发《淮安市深化医改工作重点任务及分工》，部署年度医改工作任务，就药品采购、价格调整、人才培养等重点工作出台政策文件；市医改办和市各相关部门出台100多份配套文件，形成了完备齐全医改政策体系。三是严格考核考评。市政府与各县区签订深化医药卫生体制改革工作目标责任书，将医改重点工作任务纳入全市科学跨越发展、高质量发展目标考核体系，分县区和市直部门两个类别赋予不同权重，加强日常跟踪和年底考核。
（二）督导指导，加强医改重点任务推进落实。一是领导挂帅督导。建立市政府领导或部门领导挂帅督导医改重点工作任务制度，对医改工作任务进行梳理，由市政府领导或部门领导对重点工作任务挂帅督导，工作牵头部门负责人作为第一责任人，相关处室负责人作为联系人，开展督导会办，推进工作落实见效。二是部门挂钩联系。建立市医改领导小组主要成员单位综合医改联系点制度，每个部门挂钩联系一个县区，及时掌握各联系点医改工作进展和最新动态，进一步加强工作指导和协调配合，实行推进工单和工作报告制度，传导责任压力，推动联系点落实市医改工作决策部署，助力解决工作困难和问题。三是强化结果运用。市医改领导小组对医改重点工作任务进行督导指导，开展工作绩效评估。市县两级公立医院管理委员会研究制定公立医院绩效评价实施方案和考核细则，对公立医院开展绩效考核。
（三）协同联动，形成强大的改革合力。坚持统筹推进，各医改职能部门主动作为，优化“三医”联动机制，以医保为基础，医保部门履行药品采购、医疗服务价格管理等职能，促进“药、价、保”深度融合，创新实施“总额控制下按病种分值结算”办法；以医疗为根本，卫生健康部门负责行业监管，促进合理用药、合理检查、合理治疗，加强合理用药（耗材）管控，强化处方监管，规范医疗服务收费行为，实施临床路径管理，科学控制医疗费用不合理增长；以医药为关键，巩固基本药物制度成果，建立短缺药品监测储备机制，形成有利于双向转诊的药品配备模式，在全省率先成立医疗机构药械采购联盟出台药采联盟竞价、议价、限价挂网药品带量采购实施方案，经药采联盟谈判后的药品价格降低20%以上；加大财政投入力度，市财政安排年度医改资金约1.34亿元，投入12亿元异地新建妇幼保健院，改造市儿童医院，投入4.5亿建设省内一流的市级公共卫生中心，安排6946.59万元补助资金推进公立医院改革。
二、改革成效
经过几年系统谋划、统筹推进，该市综合医改工作取得明显成效，政策体系更趋完备，分级诊疗更具特色，医疗保障更加有力，在全省乃至全国范围叫响一批“淮安经验”“淮安品牌”。国务院医改领导小组发来贺信，充分肯定该市综合医改工作。4个县区综合医改成效明显，受到省政府督查激励。分级诊疗工作被国务院医改办简报三次专刊向全国推介。“总额控制下的按病种分值结算”被国务院医改办和国家医保局推介，“公分制”“点数法”的支付理念被广泛学习借鉴。
（一）医疗体系更加健全。全市拥有医疗卫生机构2229个，三级医院10所（其中三甲医院5所），二级医院18所，114个乡镇卫生院、21个社区卫生服务中心、1460个村卫生室。所有县区人民医院、中医院均达到二甲标准，涟水县人民医院、盱眙县人民医院成功转设三级综合医院。省级以上重点专科数量位居苏北前列，“五大急症中心”实现县区全覆盖，所有县人民医院都达到国家县级医院服务能力推荐标准。创成58个国家级群众满意乡镇卫生院、85个省示范乡镇卫生院、255个省示范村卫生室。
（二）健康保障更加有力。医药价格综合改革成效显著，全市二级以上公立医院药占比较改革前下降15%，医疗服务收入占比30.6%，住院病人次均费用增幅下降5%，群众和医务人员综合满意度95%以上。在全省率先成立药械采购联盟，经谈判后的药品价格降低20%以上；组织24家医疗机构参加淮安、南京、泰州医用耗材集中采购地区联盟，最高降幅达80.39%。城乡居民医保政策范围内报销比例达到73.49%，医联体内住院起付线实行累积计算。建档立卡低收入人口“先诊疗后付费”制度全面落实，各县区实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，大病保险补偿10.53万人次，补偿2.26亿元，完成30种大病专项救治19590人，救助金额9607万元。
（三）健康服务持续改进。医联体建设提质增效。市级5个医疗集团和县域13个医联体有效运作，市级医疗集团核心单位、县级医联体龙头单位与47家成员单位建成紧密型医联体。对接京沪宁等医疗高地，加入12个跨省医联体和23个专科联盟。全市县域内就诊率达90.97%，基层服务量占比达63.26%，基本实现“九成人看病不出县（区），六成人住院在乡镇（社区）”的目标。家庭医生签约服务创新创优。全市8个基层医疗卫生机构纳入家庭医生签约服务模式创新试点单位，2个机构纳入全省家庭医生签约服务项目库创新应用联系点。全市组建家庭医生服务团队801个，重点人群签约率76.21％，建档立卡低收入户实现应签尽签。
三、经验启示
（一）改革方向不能偏。坚持利民为本，把准改革方向。要坚持以人民为中心的发展思想，聚焦看病难、看病贵等突出问题，攻难点、通堵点、消盲点，让群众更多地分享改革红利。要坚持预防治疗两手抓，将大卫生、大健康理念融入医改工作的各个环节，强领导、改体制、建机制，推动以治病为中心转向以人民健康为中心，进一步强化全方位、全生命周期的健康服务，进一步提高群众的获得感和满意度。
（二）协作联动要跟上。医改工作专业性、政策性强，各地各相关部门要坚持医改工作“一盘棋”，增强医疗、医保、医药“三驾马车”的关联性和依存度，善于抓住重点、找准突破口，探索切实可行的联动集成举措，着力增强医改工作的系统性、整体性和协同性，加快形成改革合力和叠加效应。
（三）督查考核要跟进。围绕重点工作抓考核、督落实是推进医改落地的必要措施和有效手段。将深化医改纳入高质量跨越发展目标考核内容，严格对照目标责任状进行考核评比。加强医改进展情况和改革效果的监测评估，及时掌握改革动态，并注意总结经验，发现问题，科学指导，适时调整和完善改革政策措施。要重视督查考核结果的运用，及时列出问题清单，明确责任、限定时间、挂账整改；对工作推进不积极、目标任务完不成的单位和相关责任人，要严格追责、坚决问责。