行政复议决定书
〔2020〕苏卫行复第16号
申请人：王某，余略。
被申请人：无锡市卫生健康委员会，住所地：无锡市滨湖区观山路199号市民中心4号楼。
法定代表人：谢寿坤，无锡市卫生健康委员会主任。
申请人对被申请人2020年7月17日作出的《答复意见书》不服，向本委申请行政复议。本委于2020年9月18日依法予以受理。现已审理终结。
申请人请求：1.依法撤销被申请人2020年7月17日作出的《答复意见书》；2.依法申请对被投诉人故意捏造事实、篡改伪造病历记录进行核查认定；3.责令被申请人对被投诉人依法作出行政处罚和罚款。
申请人称：被申请人2020年7月17日作出的《答复意见书》，认定事实不清，推诿不作为；法律依据适用错误，违反法定程序，具体行政行为明显不当。
一、《答复意见书》主要事实认定不清。理由如下：1.申请人于2020年5月29日向被申请人提交了《针对无锡××医院金某故意捏造事实、篡改伪造病历记录的行政投诉》（以下简称“《投诉书》”）及相关证据材料。6月22日，申请人再次提交了相关补充证据材料，同时提交了《固定××医院消化内科B病区周围环境及现场确认申请书》《申请人同意启封病历申请书》《针对通知书提出需解封3份王某某病历事项的情况说明》，被申请人对此未作调查认定。2.临时医嘱单中，2月18日开具的B超单却一直拖到22日才执行的行为，属于不负责任故意延误施救和诊治，故意对病人不做必要的检查，被申请人对此未作调查认定。3.医院及相关人员存在故意捏造事实、篡改伪造病历记录，被申请人对此未作调查认定。4.被申请人要求申请人启封3份病历才能调查，无法律依据，系不作为。5.《答复意见书》称：你投诉的“无锡市××医院故意不负责任、延误抢救和救治”的事项，与申请人的投诉材料不符，隐匿了金某的名字，被申请人的答复行为无法律依据，属于未履职。
二、《答复意见书》适用法律错误。根据相关规定，2010年起，医疗机构使用的电子病历系统就必须具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力，否则医疗机构不能使用。《答复意见书》称：“经查，无锡市××医院从2008年开始使用曼陀罗电子病历系统软件书写病历，2016年系统软件升级后具备修改留痕功能。系统中未查及王某某住院号为2015129523的住院病历修改、删除记录的痕迹。” 被申请人该说法不成立，与相关法律、行政法规相悖，被申请人系在推诿、未履职。
三、《答复意见书》违反法定程序，具体行政行为明显不当。理由如下：1.被申请人接到申请人的行政投诉后，在未出具受理告知书、立案告知书的情况下，电话通知申请人去市卫生监督所核实情况，违反了《卫生行政处罚程序》的相关规定。2. 《答复意见书》未见编号。
综上，申请人提出行政复议申请，请求依法支持申请人的复议请求，听证申请，维护申请人的合法权益，保证申请人的知情权，履行法定职责。
申请人同时提交了1. 《答复意见书》；2. 《投诉书》；3. 《针对无锡××医院金某故意捏造事实、篡改伪造病历记录行政投诉证据资料补充》；4.电子版病历记录说明；5.原始电子版病历记录证据补充及说明；6.固定无锡市××医院消化内科B病区周围环境及现场确认申请书；7. 申请人同意启封病历申请书；8. 针对通知书提出需解封3份王某某病历事项的情况说明；9.王某某病历资料4张；10.照片6张（内容为拍摄的王某某电子病历）。以上证据1-9为复印件，证据10为打印件。
被申请人答复称：一、被申请人作出的答复事实清楚、证据充分，适用法律正确。申请人现场提交《投诉书》及相关资料并又数次提交补充材料，投诉无锡市××医院（以下简称“无锡××医院”）消化内科B病区主任医师金某在对其父王某某诊疗过程中不负责故意延误施救和诊治以及捏造事实、篡改伪造病历记录，要求被申请人对金某的违法行为予以确认并依法查处，对金某涉及犯罪行为移交公安机关，将书面处理意见公布于众以及书面回复投诉人。被申请人收到《投诉书》及补充材料后，依法进行了调查处理，并及时回复申请人，事实清楚、正确。
经调查查明：1.无锡××医院现有的电子病历书写软件系统中保存有王某某病程记录，医院陈述王某某住院病历已进行了封存，封存的三份档案袋实物经核实处于封存状态，档案袋上标有王某与医务处陆某签名等。2.无锡××医院从2008年开始使用曼荼罗软件公司开发的电子病历软件书写病历，2015年该软件不具备电子签名功能，2016年该医院对软件升级后方具备修改留痕功能。在该院现在电子病历系统中未查及王某某住院号为2015129523住院病历修改、删除记录的痕迹。经向王某某住院期间相关医生以及该医院有关部门工作人员询问，2015年王某某住院期间，该院病历书写使用的曼荼罗电子病历书写软件制作的病历记录，在没有归档之前可以由患者的主治医师或上级医师等有权限的医师进行修改，住院病历以该系统打印出来后医生手写签名为准。申请人提供的“原始电子版病历记录”（有该医院电子病历系统中编辑的王某某病程记录字样的）无医师电子签名，仅有打印体的医生名字；住院号为2015129523纸质病历复印件病程记录有医师手写签名。申请人本人陈述，其提供的电子版电脑上的病程记录照片是其父亲王某某住院期间，自行用手机在护士站电脑上拍摄取得。3.因申请人投诉的关于篡改伪造病历行为，需要对原始病历进行比对核实，被申请人于2020年6月15日向申请人出具《告知书》，告知其因王某某有关住院病历原件处于封存状态，被申请人对该举报投诉的调查处理需要病历原件进行核实，故需要申请人与被申请人联系确定病历解封事项。2020年6月20日申请人邮寄《关于无锡市卫健委告知书上未加盖公章并要求对告知书存在的问题予以更正请求继续履行法定职责》，表示同意现场启封，同时提出一些观点意见。被申请人于2020年7月1日出具《通知书》，请其明确是否同意现场解封封存的病历。2020年7月7日，申请人提交《针对通知书提出需解封3份病历事项的情况说明》及《申请书》，要求释明解封病历的目的，并提出解封病历时需请第三方鉴定部门在场启封并予以确认是否为原件等要求；同时，申请人还表示其与无锡××医院的案件正在走抗诉程序，如果启封封存病历，应由被申请人及在场启封的人员承担因启封病历导致证据被毁无法抗诉的法律责任。4.被申请人还查明，在申请人投诉之前，其与无锡××医院就王某某医疗侵权发生纠纷，并提起民事诉讼。无锡市梁溪区人民法院于2016年7月11日立案受理了申请人等诉无锡××医院医疗损害赔偿纠纷案。审理中，申请人对司法鉴定意见不认可，要求重新鉴定并不同意开封病历，导致医疗损害鉴定无法进行，亦未提供其他证明诊疗行为存在过错的证据。梁溪区人民法院于2017年4月21日依法作出驳回申请人的诉讼请求的民事判决。后申请人向无锡市中级人民法院提起上诉，2017年10月12日，无锡市中级人民法院依法作出驳回上诉，维持原判的终审判决。申请人称现正在申请抗诉过程中。
综上，根据《电子病历基本规范》（试行）第三条第二款规定：“使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历”。无锡××医院在2015年使用的书写软件不是电子病历规范所称的电子病历。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议”。申请人投诉的无锡××医院医生故意延误施救和诊治的事项，属于医疗纠纷范围。
据此，被申请人于2020年7月17日作出《答复意见书》，答复申请人举报投诉调查的相关情况，目前暂无证据证明无锡××医院篡改伪造病历记录；并告知申请人因其表示案件正在走抗诉程序，启封将导致证据被毁无法进行抗诉，故被申请人将中止调查，待抗诉程序结束后现场启封病历资料或由其向被申请人提供王某某住院病历原件后，作进一步调查；关于申请人投诉的无锡××医院医生故意延误施救和诊治的事项需通过医疗事故技术鉴定或司法途径加以明确，并告知申请人医疗纠纷的解决途径。被申请人经调查后作出答复的行政行为事实清楚正确，适用法律正确。
二、被申请人举报投诉处理的行政行为程序合法。被申请人于2020年5月29日收到申请人来访提交的举报材料，6月10日收到其提交的补充材料，6月11日再次收到其提交的补充及说明材料，依法于6月11日受理并立案，并于6月15日出具《告知书》，明确告知将对其举报事项依法依规调查处理，明确告知其受理。被申请人7月17日中止调查后，对被申请人作出回复，并于7月18日通过EMS邮寄方式送达申请人，符合相关程序规定。综上，被申请人的行政行为事实清楚、证据充分、适用依据正确、程序合法，请求复议机关依法维持该具体行政行为。
被申请人同时提交了1.《投诉书》及相关证据材料；2.“原始电子版病历记录证据补充及说明”2份及相关材料；3.《行政投诉资料及证据目录》及相关材料；4.询问笔录5份；5.无锡市××医院情况说明；6.照片2张；7.《告知书》；8.《通知书》；9.《申请书》；10.《情况说明》；11.《答复意见书》；12.《梁溪区人民法院民事判决书》；13. 《无锡市中级人民法院民事判决书》；14.《答复意见书》EMS邮寄单及查询记录。以上证据均为复印件。
经审理查明：
2020年5月29日，申请人向被申请人提交《投诉书》及相关证据材料，投诉无锡××医院消化内科医师金某在对其父亲王某某诊疗过程中存在故意不负责任延误施救和诊治、捏造事实、篡改伪造病历记录等情形。申请人具体投诉理由为：1.临时医嘱单中记载为2月18日开具的“彩色超声常规检查”直至2月22日才执行。2.病历记录中2015-02-18 11:46:29病程记录记载的治疗计划中“入院后完善三大常规”“腹部彩超检查”未执行，未见相应检查报告。3.2015-02-19 09:56:05及2015-02-20 10:17:05病程记录部分内容与申请人2015年在无锡××医院消化内科护士站拍摄的电脑显示的电子病历内容不一致。
2020年6月8日，被申请人卫生监督员向申请人调查了解其投诉事项，并制作了询问笔录，申请人在笔录中陈述了其认为被投诉人存在故意不负责任延误施救和诊治、捏造事实、篡改伪造病历记录等情形的理由。
2020年6月10日、11日，申请人向被申请人补充提交“原始电子版病历记录证据补充及说明”等材料，陈述了“拍摄的电脑显示的电子病历具备效力”、“相关证据足以证明被投诉人存在故意捏造事实、篡改伪造病历”的观点。
2020年6月11日，被申请人对申请人投诉事项予以受理并立案。同日，被申请人卫生监督员前往无锡××医院，就申请人投诉事项，开展调查。
2020年6月15日，被申请人向申请人出具《告知书》，告知申请人：1.申请人递交的材料已收悉；2.被申请人将依法依规处理；3.王某某有关住院病历原件处于封存状态，调查过程中需要病历原件进行核实。同时，被申请人要求申请人于2020年6月23日前与被申请人医政医管处联系，确定病历解封事项，如未在规定时间内联系，视作不同意解封封存病历。
2020年6月20日，申请人向被申请人递交《关于无锡市卫健委告知书上未加盖公章并要求对告知书存在的问题予以更正请求继续履行法定职责》，告知被申请人：1.王某某的封存病历为复印件，原件在无锡××医院保存，被申请人可以核查原件；2.如果被申请人坚持要对复印件进行启封，申请人也同意，申请人同意对档案袋上王某某住院号为（2014121164）病历进行现场启封，配合被申请人调查。
因申请人与无锡××医院就封存的病历是否为原件存在争议，被申请人于2020年7月1日向申请人出具了《通知书》，告知申请人：“因调查需要，现请你于7月8日前明确是否同意对医患双方于2015年3月30日封存的3份王某某病历封存件进行解封并至现场办理。如不同意解封，需由你承担相应法律后果。”
2020年7月7日，申请人向被申请人递送《申请书》，告知被申请人：“你委提出的要让我解封3份王某某病历，因我的案件正在走抗诉程序（封存的王某签名存在伪造），如果你委坚持要启封导致证据被毁，那我申请你委请第三方（国家认可的权威机构）到场对启封的是原件？还是复印件进行确认并做好启封笔录、启封理由、需要核实什么内容、在场人全部签名并按手印。”同时，申请人向被申请人递送《针对通知书提出需解封3份王财病历事项的情况说明》。《申请书》和《针对通知书提出需解封3份王财病历事项的情况说明》，未见申请人明确同意对2015年3月30日封存的3份王某某病历启封的意思表示。
2020年7月17日，被申请人中止调查，并向申请人作出《答复意见书》，告知申请人当前调查结论，即“目前暂无证据证明无锡××医院篡改伪造病历”、“无锡××医院在王某某诊疗过程中是否存在过错，存在过错与患者损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小，需通过医疗事故技术鉴定或司法途径加以明确”。次日，被申请人通过EMS将《答复意见书》送达申请人。
本委认为：
被申请人作为市级卫生健康行政部门，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等，对所辖区域内医疗机构及其医师违反卫生法律规范具有查处的职责。本案中，被申请人在2020年5月29日、6月10日及11日收到申请人提交的投诉及相关材料后，于2020年6月11日予以受理，并于当日决定立案，符合《卫生行政处罚程序》第十四条、第十五条规定。之后，被申请人开展调查，询问了相关人员制作了询问笔录，调取、核对了相关材料，符合《卫生行政处罚程序》调查取证的程序规定。在案件查处中，病人王某某（住院号2015129523）住院病历是重要的证据，对还原当时医疗行为、判断医疗机构及其医务人员在诊疗过程是否存在违法行为构成实质性影响。但由于该病历已于2015年3月30日封存，经被申请人询问，申请人未作出明确同意启封的意思表示，致使被申请人取证不能，被申请人因此中止调查，并不违法。
关于申请人提出的2015年在无锡××医院消化内科护士站拍摄的电脑显示的电子病历内容与复印的2页病历资料记载的内容部分不一致问题。根据被申请人调查，2015年无锡××医院使用曼荼罗软件公司开发的电子病历软件书写病历，但使用该软件编辑产生并保存在计算机存储设备内的记录文件不符合当时施行的《电子病历基本规范（试行）》，不是法律意义上的电子病历，不能直接作为判定医疗行为的证据。通过上述系统完成的记录文件，在打印后由医师签名才形成真正的病历。本案中，申请人所拍摄的电脑显示的病程记录内容，只有打印的医师名字而没有医师签名，也难以认定是最终编辑完成的内容。被申请人作出暂无证据证明无锡××医院存在篡改伪造病历记录等违法行为的认定，符合行政处罚对证据的基本要求。
被申请人针对投诉事项开展了调查，根据调查情况，作出《答复意见书》一一回应了申请人的投诉事项，告知中止调查并予以了解释，告知目前暂无证据证明无锡××医院篡改伪造病历记录，有关诊疗行为是否存在过错等需要通过医疗事故技术鉴定或司法途径加以明确，同时告知医疗纠纷的解决途径。《答复意见书》所述，是对案件调查情况的描述及有关权利的告知，符合客观事实，并无不妥。申请人在其自身不同意解封病历的情况下，要求核查被投诉人故意捏造事实、篡改伪造病历记录等属于客观不能，要求认定被投诉人存在上述情况并责令被申请人对被投诉人作出行政处罚、罚款，无事实和法律依据。
综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条的规定，本委决定：
维持被申请人2020年7月17日作出的《答复意见书》。
如不服本决定，可以自收到行政复议决定书之日起15日内，依法向人民法院提起行政诉讼。
江苏省卫生健康委员会
2020年12月14日