卫生健康工作交流

深化医改工作专刊（第7期 总第296期）

江苏省卫生健康委办公室                                                                                                                                             2024年11月13日

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南京市加快构建整合型医疗卫生服务体系 

近日，南京市卫生健康委、市委编办、市发展改革委等九部门印发《南京市整合型医疗卫生服务体系建设工作方案》，学习推广三明医改经验，完善主动健康管理服务模式，全方位全周期保障人民健康。

一、构建整合型医疗卫生服务新体系。一是强化医疗机构功能定位。明确三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院主要提供区域内居民常见病、多发病诊疗和承接上下转诊服务，基层医疗卫生机构提供常见病、多发病、慢性病的诊疗、护理、康复、安宁疗护服务。二是打造纵向协同联动体系。形成“市－区－街镇－网格”（三级医院优势学科－区属公立医院－基层医疗卫生机构－网格）四级纵向联动体系，建立若干个以优势学科为引领的健康服务共同体。三是建立横向服务包干网格。由各区统筹，因地制宜合理规划网格化布局，组建健康服务团队，通过家庭医生签约、“互联网+”、家庭病床等模式提供健康服务。

二、完善整合型医疗卫生服务新模式。一是诊疗服务一体化。上级公立医疗机构提前14天向基层医疗机构家庭医生开放号源，并开放一定比例的检查检验服务；各区根据实际需求建立床位管理中心，为患者提供转诊、专家联系、病床调配、入院检查、出院回访等一站式服务；深化联合病房、联合门诊建设。二是药事服务一体化。鼓励搭建区域审方中心，鼓励有条件的基层社区卫生机构设置家庭药师工作室，开展中心药房试点、互联网医院线上药品配送等。三是检验检查一体化。加快区域临床检验、病理诊断、心电诊断等服务中心建设，推动基层检查上级诊断、基层开单上级检查，依托省卫生健康云平台促进检验检查结果信息共享互认。四是疾病筛查一体化。强化疾病预防、防治结合、健康管理，重点关注重点人群重大疾病筛查，开展重点慢性病早期筛查与风险评估。五是健康管理一体化。针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病等重点疾病，建立院前预防、院中诊断、院间转诊、院后康复的全程连续健康管理机制。

三、建立整合型医疗卫生服务新机制。一是完善基层人员培养机制。建立南京地区公立医院与基层医疗卫生机构联合培养人才制度，以及各级医疗机构间医疗、科研、教学等方面的常态化协作工作机制，推动人员、技术、服务、管理等资源下沉。二是加大健康信息平台支持。完善签约居民健康档案，推动牵头医院与区属医院和基层医疗卫生机构信息通道建设，推进医疗机构间、医疗机构与公卫机构健康服务数据互联互通。三是推进医保支付方式改革。推行急性期住院按DRG付费、康复期住院按VRG（基于价值医疗的康复病组）付费支付政策；在部分区对高血压、糖尿病、脑卒中等重点慢性病和常见疾病，推行“总额包干、结余留用、合理超支分担”医保支付方式改革；探索实施城市医联体、紧密型县域医共体打包付费改革等。

淮安市大力推进紧密型城市医疗集团建设 

自获批紧密型城市医疗集团国家试点以来，淮安市坚持以强医惠民为宗旨，以改革创新为动力，按照“政府主导、自愿组合、资源下沉、方便群众”的原则，大力推进试点建设，促进优质医疗资源扩容和区域均衡发展。

一、主要做法

（一）坚持高位推动，构建一体化管理体制。成立以市政府分管领导任主任，市政府副秘书长、市卫生健康委党委书记任副主任，发展改革、财政、人力资源社会保障、医保等部门为组成单位的紧密型城市医疗集团管理委员会，负责统筹医疗集团重大事项。市卫生健康委等五部门联合印发《淮安市紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》，明确重点举措和目标任务。以市直4家三级医院为龙头，建设4个紧密型城市医疗集团，辐射主城区4所二级医院、21所基层医疗机构。各医疗集团均制定内部章程，搭建内部管理架构，建立议事决策机制和管理制度，明确各方权利义务，统筹集团内资源配置与整合。

（二）坚持科学统筹，构建同质化服务模式。充分发挥牵头医院的管理优势和品牌效应，通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房等方式，实现医疗集团内部同质化管理。建立医学教育培训和轮训机制，重点提升基层医疗机构专业技术人才素质。淮安市一院出台医疗集团基层医师人员弹性学习制度，已招收129名基层骨干，向基层医院推广20余项技术。淮安市中医院针对基层中药质量参差不齐的情况，探索成立共享中药房，提升成员单位中药服务质量，减轻群众负担。淮安八十二医院医疗集团建立管理干部“双挂”制度，牵头医院与成员单位互派领导交叉任职，双向提升人员管理能力。淮安市二院与成员单位签订联合病房协议，在基层成立6个专家工作室。

（三）坚持综合施策，构建全方位保障网络。一方面，编织互联互通“一张网”。在医疗集团内建成远程会诊、影像诊断、病理诊断、心电诊断等业务系统，推进医疗服务互联互通。淮安市一院已实现对基层成员单位医学影像、检验结果等实时远程诊断指导，患者在基层预约交费后，可直接到市一院治疗。另一方面，统筹药品供应“一盘棋”。构建有利于双向转诊的药品配备模式，推进基层医疗机构与二级以上医疗机构用药相衔接。淮安市中医院院内中药制剂实现本医疗集团内共享。淮安八十二医院将成员单位有需求但采购量较少的耗材等纳入本院采购目录集中采购，降低成员单位采购成本。

二、取得成效

今年上半年，4家牵头医院共派驻成员单位专家2923人次，在成员单位开展诊疗38907人次，开展技术培训讲座144场，参与会诊查房622人次；各城市医疗集团由牵头医院向基层医疗卫生机构、接续性医疗机构转诊1868人次，由基层医疗卫生机构、接续性医疗机构向牵头医院转诊6576人次。在城市医疗集团的带动下，各县域医共体、专科联盟等持续发力，医联体（医疗集团）内上下转诊病种、转归和流程更加规范，运转效率不断提高，全市居民两周患病基层医疗卫生机构首诊率为70.42%、同比增长1个百分点，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达60.97%。

宿迁市集成推进医防融合改革试点

近年来，宿迁市积极推进医防融合改革试点，不断完善全市医疗卫生服务体系，促进疾病预防与医疗卫生服务事业协调发展。

一、聚焦顶层设计，形成改革试点新思路。成立由市卫生健康委主要领导任组长的医防融合改革试点工作领导小组，下设办公室定期跟踪工作进展。制定医防融合改革试点工作方案，明确构建多级联动医防融合服务网络、完善疫情多点触发早期预警措施、推进重点慢性病全流程健康管理等重点任务及时间节点。市卫生健康委与省疾控中心签订医防协同机制探索试点共建协议，并联合委托高校开展相关研究，确保试点实施效果。

二、聚焦路径协同，构建多级联动新体系。一是推进公共卫生同质化管理。率先出台医疗机构公共卫生职责清单，覆盖区域内所有公立和民营医疗机构。全市47家二级及以上公立和民营医院均独立设置公共卫生科、共配备130名专职人员，95个乡镇（街道）基层医疗卫生机构实现公共卫生科挂牌全覆盖。二是开展“双师共诊”服务。以职业健康、儿童健康、生殖健康、结核病防治等为重点，组建医防融合服务团队43个、共计327人，通过在医疗机构设置联合门诊、定期走进基层联合巡诊等形式，组织临床医师与公卫医师共同接诊和开展预防、治疗、健康教育等专业化服务。三是推进医防互学融通。编制年度培训方案，同步开展疾控人员“走进医院学临床”和临床医师“走进疾控学公卫”活动，大力提升公共卫生监测、流行病学调查、临床诊断等专业技术水平，已累计互派互学近千人次。遴选30名疾控专业技术人员，经培训后派驻医疗机构，推动疾控机构与医疗机构无缝合作衔接。

三、聚焦监测预警，建立多点触发新机制。一是开展预警双向联动。全市6家疾控机构分别与试点医院签订《医防融合（多点触发早期预警）合作协议》，编制早期预警《医生手册》，建立每周疫情变化信息推送机制，目前已累计编发“多点触发早期预警”日报告312期。二是实施就诊信息联合研处。守牢疫情信息采集“第一道关”，在急诊、儿科、呼吸、感染、消化五大专科建立全天候监测制度，及时统计发热、咳嗽、呕吐等重点症候群就诊患者信息。三是推行“多问一句话”接诊。落实临床医生首诊首问负责制，主动收集症状异常患者旅居史、接触暴露史及“四同”人员信息，已第一时间发现境外输入性疟疾等4起公共卫生事件，全部及时规范处置。四是推动医疗医保数据共享。加强医疗医保联动，在医保系统嵌入式开展重点疾病就诊、重点药品使用等数据监测，强化数据源引用管理，实现疾病监测信息同步预警。

四、聚焦精准防控，实施健康管理新模式。一是促进重点癌症早诊早治。出台重点癌症防治全流程管理指导意见，试点开展肺癌等五大类高发癌症危险因素调查、高危人群评估、临床筛查和确诊患者随访，累计完成肿瘤免费筛查2.18万人次，筛出癌前病变和肺阳性结节1315例、疑似癌症185例，并指导筛查结果阳性人员进一步诊断治疗。二是打造“一团一站”个性服务。组建家庭医生服务团队942个、涵盖医务人员4188人，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中等慢病人群定制4种个性化服务包，满足个性化服务需求，并减轻患者就医支出负担。在沭阳县、泗阳县、宿豫区开展基层糖尿病并发症筛查工作站建设试点，推动建立以糖尿病“两筛三防”为核心的综合健康管理机制。三是发展“体卫融合”特色服务。设立21个运动促进健康中心，建成市县乡村四级运动促进健康机构，启动糖尿病等慢性病运动健康干预项目，着力降低高危因素对慢性病患者的影响。四是多渠道拓展健康宣教。开办“医防融合－健康夜校”，组织临床医生为住院治疗的慢性病高危患者及家属讲授治病防病知识，已开办93期，累计1643人次参与。基层医疗卫生机构组织高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病患者建立自我管理小组328个，定期开展慢性病防治知识技能培训等活动。 

扬州市广陵区持续提升医疗卫生服务供给能力

近年来，扬州市广陵区积极实施“民生幸福提质工程”，持续提升医疗卫生服务供给能力，织密织牢基层医疗卫生服务网络，全方位全周期保障人民群众生命安全和身体健康。

一、落实投入责任，推动优质医疗资源扩容下沉。坚持加大财政投入保障，近三年累计投入10.11亿元用于卫生健康事业发展。截至目前，已基本形成以广陵区中医院、市口腔医院两家公立医院为龙头，汤汪、李典两个区域医疗卫生中心为引擎，8家社区卫生服务中心为基础，33家一体化管理的社区卫生服务站为延伸的区域医疗卫生服务体系。积极参与紧密型城市医疗集团建设，全区基层医疗卫生机构均已分别加入苏北人民医院、扬州大学附属医院、扬州市中医院组建的紧密型城市医疗集团，通过在HIS系统增加转诊模块等方式，为患者开辟绿色上转通道；与牵头医院共建联合门诊、联合病房，为患者提供远程会诊、影像诊断、重症监护等12大类远程医疗服务。

二、立足发展特色，促进基层医疗机构能力提升。借助紧密型城市医疗集团技术力量，按照“一院一策”个性化结对帮扶方案，各基层机构积极探索“大专科小综合”，走“一院一品”特色化发展之路，实现医疗服务质量、科教能力和管理水平提质增效。截至目前，全区区属公立医疗卫生机构已创成省级基层特色科室1个、省五级中医馆2家，市级重点临床学科3个、市级基层特色科室10个、市四级中医馆3家，初步形成“专科发展、特色鲜明、差异互补、错位竞争”的良好格局。

三、创新服务模式，基层签约服务实现量效双提升。在全省首创“家庭药师”服务模式，目前全区已建成11个家庭药师工作室，实现所有镇、街道全覆盖。2023年，“家庭药师居家药学服务规范”被省市场监管局纳入地方标准立项项目。大力推进家庭医生签约服务，今年已完成首诊签约3.2万人、个性化签约1.1万人，重点人群签约率达72%。汤汪社区卫生服务中心创新建立扬州市首个“小哥医院”，为“两新”就业群体专门提供挂号费用减免、免费深度体检等5类20项服务，相关做法入选2023年度“全国基层卫生健康重点工作优秀创新案例”。

四、坚持预防为主，构建重大慢病全流程防控体系。组织开展重大慢病筛查和管理项目，在基层医疗卫生机构使用的社区卫生服务系统中，增加慢阻肺、心脑血管疾病等5种慢性病的报告查询统计功能模块，实现重大慢性病监测信息化全覆盖，促进慢性病患者早发现、早诊断、早干预。同时，借助家庭医生签约服务，为重大慢性病患者提供全程多学科综合治疗及全方位康复指导，进一步降低重大慢性病的致残和早死风险，提高患者生存质量。今年以来，全区已完成肿瘤、脑卒中、慢阻肺等高危人群筛查、干预、康复、随访等5600余人次。

建湖县人民医院控规模调结构加强高质量发展内涵建设

近年来，建湖县人民医院对照高质量发展要求，制定“控规模、调结构，强内涵、提效率”的发展方针，主动缩减床位，优化资源供给，实现运行质效和群众满意度双提升。

一、主要做法

（一）建立病种清单，找准专科建设发力点。定期统计分析县域外转诊前十位病种，建立重点帮扶病种清单。以四级微创手术目录、等级医院评审技术项目、重点专科技术项目、CMI值等为参照，确定各专科优势病种清单和重点发展病种清单，并将其作为确定专科发展规模的重要依据。同时，对重点病种技术项目，在建立名医工作室、设置专项资金、安排人员进修等方面予以倾斜，并将开展相关技术项目纳入职称晋升、干部竞聘等个人积分，调动医务人员工作积极性，以点带面打造重点学科群。

（二）调整资源配置，提升医疗供需匹配度。以服务病种清单、历史工作量、CMI值、手术操作数量、床位使用率等为参数，对全院床位规模进行重新测算，整合优化床位配置。从2021年起，医院先后合并缩减四个内科病区，开放床位由原来的1200张缩减至900张。其中内科床位减少264张，外科床位减少39张，儿科床位减少18张，危急重症救治中心（含综合ICU）床位增加21张。外科床位占总床位比例上升至42%，内科床位占总床位比例下降至48%。

（三）优化机制建设，加强精细管理增效益。成立医院运营管理委员会、预算管理委员会等，加快推进医院运营管理模式和运行方式转变，提高医院管理科学化、规范化、精细化水平。推行智慧管理，逐步完善HRP、SPD等管理系统。重视成本控制，建立药品、耗材使用“事前审批、事中监督、事后考核”全链条管理；建成能耗监管信息平台，智能化监测分析水电消耗。强化预算执行情况考核，“花钱必问效，无效必问责”。大力实施开源节流，推广无痛、中医适宜技术应用，成立盆底康复中心、医学美容中心，满足群众更高层次健康需求。

（四）引导患者下沉，助推上下协同齐发展。牵头组建县域医共体，以数字化医共体“十张网”建设为抓手，下联17个基层医疗卫生机构，引导无适应症、轻症患者向医共体成员单位分流。截至目前，影像中心已累计会诊3.1万余人次，基层单位大型设备检查阳性率达89.86%，质控达标率达90.25%；心电中心累计会诊252人次，发现危急值5例，均得到及时救治；审方中心累计审方总量110万余张，成员单位处方合格率从84.62%提升至96.10%。先后调动39名医务人员到县中西医结合医院、九龙口中心卫生院等医共体成员单位长期派驻、定期巡诊、开设联合病房等，实现医共体内同质化管理。帮助基层提升服务能力建设，17家基层卫生院共创成23个市级特色专科。鼓励医务人员参与网格化家庭医生签约服务，指导基层医疗机构医生及村医规范开展慢病管理及家庭随访服务。

二、取得成效

一方面，医院医疗服务质效明显改善。医院新增神经外科、消化内科两个市级重点学科，康复科、泌尿外科两个市级重点专科。2023年与2020年相比，医院出院患者四级手术比例从12.2%提高到20.09%，出院患者微创手术比例从19.68%提高到25.20%，CMI值从0.9提高到0.94，医疗服务收入占比从32.69%提高至35.71%，抗菌药物使用率从56.5%下降到48.2%，抗菌药物使用强度（DDDs）从35.9下降到33.09。

另一方面，助力分级诊疗格局加快形成。2023年与2020年相比，医院下转病人从2038人次增加到3674人次；医院出院患者从49034人次下降到45874人次。全县基层医疗机构出院患者从30445人次增加到42923人次，基层出院患者占比从38.31%提高到48.34%；基层门诊量从149.21万人次增加到213.19万人次，占全县总门诊量的比例从54.13%提高到60.97%。