江 苏 医 改 动 态
第288期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2023年12月1日
目 录
● 宿迁“四化”同步集成改革推进会召开
● 徐州积极探索医保DRG支付方式改革监管路径
● 泰州着力打造慢病健康管理智慧化
● 涟水大力提升县域心脑血管疾病救治能力
宿迁“四化”同步集成改革推进会召开
近日，宿迁“四化”同步集成改革推进会在宿迁市召开。省委副秘书长、研究室主任、改革办常务副主任周进主持会议并讲话，宿迁市委书记陈忠伟出席会议并讲话。
陈忠伟介绍，宿迁深入学习贯彻习近平总书记关于全面深化改革重要论述，按照党中央决策部署和省委、省政府工作要求，始终坚持“四项思维”，聚力实施“十大工程”，持续强化“五位一体”，以“四化”同步集成改革蹄疾步稳推动现代化建设行稳致远。两年多来，全市新争取省级以上改革试点239项、其中国家级46项，经济总量全国排名上升9个位次、居第70位，改革愈发成为推动发展的强大动力、破解难题的现实路径、服务民生的有效抓手、广大干部的思维取向、宿迁城市的鲜明特质。他表示，宿迁市将坚持把“四化”同步集成改革作为推进中国式现代化宿迁新实践的关键一招，在系统集成上锐意探索，在平台集成上深入实践，在效能释放上狠下功夫，确保各项改革任务按序达标、落地见效，努力打造更多区域竞争新优势。
周进围绕为什么是“同步”、为什么是“集成改革”、为什么是“宿迁”三个问题，对宿迁推进“四化”同步集成改革进行了系统阐释。周进指出，宿迁“四化”同步集成改革推进两年多来，探索形成了一大批经验做法，显著增强了各项改革的关联性、耦合性、互动性，有力破解了“四化”发展中龙头不强、协同不够、资源匮乏、政出多门的瓶颈问题。他强调，立足江苏、放眼全国，宿迁最需要释放后发优势，更具有示范激励、可学可用的表率作用，希望相关部门积极支持，不断扩大宿迁“四化”同步集成改革的影响力和受益面。下一步，省委改革办将深入落实省委全会部署，完善省级联席会议常态化推进机制，一如既往支持宿迁推进“四化”同步集成改革，努力把省委交办的重大任务服务好、保障好。
与会人员实地观摩宿迁“四化”同步集成改革阶段性成果，观看宿迁“四化”同步集成改革工作专题片；苏州市及省级相关部门介绍今年以来支持宿迁“四化”同步集成改革的主要举措、经验做法及明年打算。
苏州市政府、宿迁市委市政府有关负责同志，省相关部门分管负责同志，中国经济体制改革杂志社副社长蔡文武等参加活动。
徐州积极探索医保DRG支付方式改革监管路径
从2020年10月起，徐州市开展医保DRG支付方式改革。目前，全市实现所有住院服务的医疗机构（含一级医疗机构）医保DRG付费全覆盖。同时，该市开发医保DRG大数据智能监管平台，构建线上线下全流程审核新链条，推动医保DRG付费模式下医保基金监管向智能化、精准化、高效化发展。
一、主要做法
（一）筑牢“全覆盖”医保监管基础。一方面，推动付费和监管系统集成。坚持DRG付费改革与医保基金监管工作同步设计、施工、投产，监管重点从“按项目付费时代的过度医疗、分解收费、重复收费等行为”转移到“按病种付费时代的高套分组、低标入院、转移费用等行为”。基于临床医学理论关联逻辑，初步形成具有DRG付费特点的覆盖医疗机构的监管知识库和规则库，以大数据分析驱动DRG智能监管。另一方面，明确制定监测指标。从费用发生情况、医疗服务质量与能力、入组情况、病组病例异常变化四个维度设立28项监测指标，全面掌握DRG运行总体情况和各医疗机构数据变化动态情况，为DRG智能监管提供数据支撑，实现付费全过程的指标监测、预警分析和疑点筛查。
（二）紧扣“重点项”明晰监管路径。一方面，明确DRG靶向监管重点。归纳总结DRG付费过程中医疗机构常见20大类异化行为，具体表现为数据端异化行为，如主要诊断及主要手术操作选择和编码填写错误、缺项等；诊疗端异化行为，如挑选病人、治疗不足、分解住院、费用转嫁等；管理端异化行为，如编码套高、低标入院等。根据行为危害程度，制定合规性、反套低、反套高三大类刚性监管规则，并以“专项协议”形式明确规则内涵、违规性质、处罚办法。对问题病例按轻微、一般、较严重和严重的标准，给予整改、不予支付、扣除部分点值等处罚意见。另一方面，规范线上线下审核流程。建立以智能审核为主、人工审核为辅、现场稽核为补充、疑难案件经案审的全流程、多维度、立体化的全病组监管模式，形成线上初筛、线下核验的完整证据链。
（三）推动“促整改”形成常态。一是完善监管规则。对DRG智能监管规则设定试运行周期，由医疗机构对拟推出规则进行“实战”校对、验证和整改。校验期间只纠正、不处罚。通过不断调整、规范，激发医疗机构风险管理、自我约束的内生动力。二是建立闭环监管。依托月度大数据，通过对不同医疗机构医疗服务能力、服务广度、服务效率等的聚类分析，筛查出离散程度较大的医疗机构。通过对同一医疗机构病例组合指数（CMI值）、高低倍率病例占比、平均住院天数等重点指标的偏离度分析，精准画像，循迹追踪，线下稽核查实违规行为。三是健全监管机制。建立DRG智能监管专职队伍月调度制度，通过组织培训、交流研讨等方式，实现上下联动、步调一致、监管统一，一体化推进支付方式改革。开展聘请第三方参与医保基金监管试点，按季度组织DRG专家进行专项检查，通过线下审核，梳理分析共性问题，总结提炼出新的智能监控规则，并积极采纳医疗机构反馈的合理意见建议，形成监管和支付协调联动的良性机制。各定点医疗机构普遍树立成本管控理念，通过优化院内资源配置、完善绩效评价机制等，提升病案和数据质量。
二、取得成效
截至目前，DRG大数据智能监管平台锁定疑点10753条，涉及DRG结算50.74万点。在专家专项检查中，共核查2022年及2023年上半年出院病历2373份，减少医保支付约500万元。根据大数据分析和现场检查问题总结，不断调整完善规则库和知识库，在首批三大类34条规则的基础上，2023年新增3条规则和26条知识库内涵。在新监管要求下，各定点医院机构不断增强改革动力，普遍树立成本管控理念，通过优化院内资源配置、完善绩效评价机制等，努力提升病案和数据质量，医保结算清单质控合格率稳定在96%以上。
泰州着力打造慢病健康管理智慧化
今年以来，泰州市启动“星网计划（基层智慧慢病管理项目）”，并在医药高新区（高港区）率先试点，通过赋能基层，打通慢病管理“最后一公里”。
一、构建智慧慢病健康管理模式。“星网计划”的核心理念在于促使慢病患者回归村（社区）卫生室，乡村医生回归慢病防治主战场，医防融合回归整合型管理模式。分层分级建设标准化慢病管理区域医疗中心（泰州市人民医院）、县域医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村（社区）卫生室，依托新一代信息技术，对群众“四大慢病”（心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病）及危险因素进行智能筛查和评估，实现慢病的早诊和早治。基于新型可穿戴智能终端，为慢病患者进行生理指标监测和疾病AI筛查，打通院内院外的健康数据。通过实施“健康大脑云平台+基层医疗物联网+安全运维”综合方案，孵化AI场景化技术应用，赋能基层医务工作者，从软件和硬件多个维度构建主动健康管理的生态系统。
二、建设智慧医疗卫生服务体系。“星网计划”从顶层设计入手，以物联网、5G、AI等为技术支撑，跨越医疗体系原有的时空限制，将移动医疗、协同医疗、知识库、专家系统、临床路径、商业智能等应用延伸至基层，通过物联网平台，实时上传居家慢病患者可穿戴设备数据，医生、患者家属可以远程掌握慢病患者的健康状况和发病风险，并根据响应等级由慢病管理区域医疗中心、县域医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村（社区）卫生室分别处置。医疗机构根据居家慢病患者相关数据监测情况，一般为患者开具15－30天的长期处方；监测数据异常时，智慧系统会自动分类向相应医疗机构派单处置；如需急救，由慢病管理区域医疗中心立即通知120急救中心（市人民医院急救站）对患者进行转运；从而形成以慢病患者为中心，覆盖“诊前－诊中－诊后”全流程的便捷就医服务闭环。在率先试点的医药高新区（高港区），为患者配备可穿戴设备412台，截至目前，监测到数据异常（不含经核定为运动等因素异常）150人次，并进行规范处置，其中提供急救服务3人次。同时，市疾控中心协调市人民医院和海陵区、医药高新区（高港区）基层医疗机构筛查团队共同参与慢性病高危人群早期筛查与综合干预项目，建立统一的议事、决策、指导制度，高效稳步推进项目进度。
三、加强基层机构智慧化建设。开展基层智慧化慢病管理中心和智慧化诊室标准化建设，形成互联互通、信息安全、配置优良、支撑牢靠的基层医疗信息化IT基础资源平台。全市基层智慧慢病诊疗范围由高血压和糖尿病的筛防，拓展到高危因素管理（高血压、糖尿病、房颤、早癌），急症救治（心肌梗死）和慢病院后管理（脑卒中，心衰，慢阻肺），实现严重危害群众健康的慢性病、多发病的全流程智慧管理。目前，医药高新区（高港区）分层分级的智慧慢病管理体系已基本建成；完成老年人心电筛查32125例、发现房颤1625例，规范管理慢性心衰院外患者416例、房颤患者157例，初步建成全区老年人心电数据库。
四、提升基层慢病防治能力。开展基层慢病防治管理能力培训，通过对基层医生开展“四大慢病”系统培训，提高基层医生诊疗能力及服务水平。为基层诊室提供慢性病患教工具及素材，开发《基于智慧化村卫生室心脑血管慢病管理服务规范》《基于智慧化远程管理平台慢病患者急性胸痛救治管理规范》《基层社区“极简式降压用药路径”》《老年人心房颤动决策、提示和用药软件》。搭建远程诊疗系统，实现村卫生室全覆盖，为基层配备可穿戴智能终端和常规检测、检验、筛查设备，基层医疗卫生机构可为当地居民提供疾病预防、早筛检测、问诊用药、康复管理和应急处置等全流程一体化的慢病管理服务。
涟水大力提升县域心脑血管疾病救治能力
今年以来，涟水县坚持促改革、强基层、补短板，积极实施“医脉涟通”工程，构建和完善覆盖县、镇、村的急性心脑血管疾病三级救治网络，提升急性心脑血管疾病救治能力，增强人民群众健康获得感。
一、主要做法
（一）创新打造救治联动模式。该县成立胸痛、卒中救治体系建设工作领导小组和胸痛、卒中救治体系专家指导组，制订全县胸痛、卒中救治体系建设方案。强化胸痛、卒中救治和转运协同作用，安排急救机构完善技术规范和操作流程，做到急救站（点）辐射半径合理、响应快速、出车及时、救治规范。构建县域“急救地图”，打造“黄金时间救治圈”，为患者提供规范、高效的急救诊疗服务。引导县域内医疗机构参与救治体系建设，实行全县统筹联动，建立高效协作机制；强化急性心脑血管疾病高水平救治，降低病死率和致残率，减轻急性心脑血管疾病给患者、家庭以及社会造成的负担。
（二）创新构建救治服务体系。依托县人民医院“胸痛救治中心”“防治卒中中心”，结合医院等级和胸痛、卒中救治技术开展情况，设置相应的救治中心、救治分中心、救治单元和救治驿站，构建县、镇、村三级全覆盖的救治服务体系，建立健全分工机制。以县域医共体建设为抓手，构建区域协同医疗救治网络，形成上下联动、双向转诊、急慢分治、防治结合的急性心血管疾病分级诊疗模式。其中，救治中心均挂靠县人民医院，依托远程心电诊断中心，对全县救治体系建设工作进行指导；县中医院、县第三人民医院和县妇幼保健院整合院内相关学科，开展救治分中心建设；基层卫生院、社区卫生服务中心建设胸痛救治单元、卒中救治站点，加强与救治中心、分中心及医共体牵头单位的联动；村卫生室承担胸痛早期识别、卒中高风险人群初筛、转诊等工作和干预管理、康复管理职能。
（三）创新分级分类业务培训。坚持分层培训、全民普及，组织急救调度人员和院前急救人员参加胸痛、卒中救治识别和分级诊疗培训。加强胸痛救治人员、溶栓团队的培训，融合多学科的优势，建立联合诊疗机制，促进胸痛、卒中救治流程规范化、标准化和系统化。此外，借助网络、电视、报纸等媒体进行院前急救知识宣传普及，邀请专家讲解急救相关知识与技能，提高群众主动防范自觉性和急救知识知晓率。目前，共印发相关操作规程、工作指南6份，举办业务培训8期、培训1200人次。
（四）创新搭建救治信息平台。县、镇、村三级医疗卫生机构通过远程网络和影像设备连接、数据互联互通、救治流程管理等形式构建胸痛、卒中救治一张网，使心电图采集、头颅CT、MRI检查和诊断打破时间和空间限制。救治中心依托远程心电诊断中心，对全县救治体系建设工作进行指导，形成基层检查、上级诊断、专家质控的三级诊疗模式，通过信息化手段实现患者信息实时共享，使院前急救与院内救治无缝衔接，为患者提供救治绿色通道和一体化综合救治服务。
二、取得成效
一方面，基层医疗服务能力不断增强。胸痛、卒中救治网络已覆盖城乡，并向村级逐步延伸。工程的实施，有效协助了基层医疗卫生机构开展危急重症和疑难病例急需的紧急会诊和心电、影像诊断，提高了基层对胸痛、卒中的识别和救治能力。
另一方面，群众健康获得感进一步提升。目前，县影像诊断中心日均阅片50余人次，县心电诊断中心远程会诊日均60余人次，卒中胸痛筛查日均10－20人次，急救转运日均5－10人次，患者从就诊到救治平均时长缩短约30分钟。已累计救治胸痛、卒中患者53例，其中，卒中患者取栓（溶栓）成功率72%，治愈好转率85%；胸痛患者救治成功率达96%。