各设区市卫生健康委、财政局、人社局、医保局、中医药管理局：

为加快推进家庭医生签约服务，促进分级诊疗制度建设，根据国家卫生健康委等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）精神，结合本省实际，现就推进家庭医生签约服务高质量发展提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，围绕居民健康状况和医疗卫生需求，依托家庭医生及其团队，推进开展契约式、全方位、综合连续的卫生健康服务，引导建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新秩序，构建居民健康有人管、家庭医生管全面的服务新格局，不断提升人民群众全生命周期健康服务水平。

（二）基本原则。开展家庭医生签约服务，遵循需求导向、循序渐进、质量为先、赋能基层的基本原则，注重有效签约、规范履约，提升服务内涵，完善政策支撑，把提高签约居民获得感和调动家庭医生工作积极性作为中心任务，落实好家庭医生作为居民健康和医保费用双重“守门人”作用，持续推进和保障家庭医生签约服务高质量发展。

（三）主要目标。把握工作节奏，以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等为重点人群，稳步扩大签约服务覆盖面，不断完善家庭医生服务制度。2022年，全省重点人群签约率达到65%以上，其中基层首诊签约率达到20%。在此基础上，签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点。到2035年，力争签约服务人群覆盖率达到75%以上，基本实现以家庭为单位全覆盖；其中，重点人群签约率达到85%以上，基层首诊签约率达到30%，签约居民满意度达到85%左右。

二、主要任务

（一）建立首诊签约式家庭医生制度

1、明确首诊签约医生责任。在基层医疗卫生机构推行基层首诊式签约服务，明确签约医生在首诊、接诊、分诊和转诊等方面全面责任。居民选择基层首诊式签约后，其非急诊就医，包括疾病筛查、临床诊疗、康复随访、预约转诊、健康管理等，均交由首诊签约家庭医生负责协调处置，双方建立长期依赖、遵守契约的服务关系。

2、引导居民参加基层首诊签约。居民签约首诊家庭医生，享有优先预约就诊、优先转诊、优先住院、慢病长处方等便利服务。优化基层医疗卫生机构服务流程，整合挂号、诊疗、检验、检查、取药等付费环节，推广信用支付、诊间结算，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间。

3、做好签约居民全程服务管理。家庭医生对签约居民的健康状况全面掌握、全程管理，对超过自身业务范围及能力、确需转诊的签约居民，由家庭医生提出转诊建议，及时联系转诊，跟踪上转医院治疗过程，做好下转接续性服务衔接。基层医疗卫生机构建立转诊审核机制，明确转诊条件、程序和要求，加强对家庭医生转诊的合理性、合规性审核。

4、实行家庭医生登记备案制度。县（市、区）卫生健康委负责家庭医生的登记备案管理，包括执业资格确认、登记备案、跟踪管理、淘汰退出等。基层医疗卫生机构负责登记备案家庭医生的日常管理，在本单位遴选并定期补充工作责任心强、业务水平高的全科（专科）医师、乡村医生等专业人员，登记在册成为家庭医生。鼓励支持各级各类医疗机构医师在基层医疗卫生机构多机构执业，登记在册成为家庭医生。公示家庭医生基本信息，对于签约服务绩效考核不合格的家庭医生，实行淘汰机制。

（二）强化履约责任管理

居民本人或其家庭与家庭医生签订服务协议，应明确双方的责权利，列出服务清单。签约服务协议原则上一年一签，特殊情况可签订短期服务协议，签约双方互相信任关系稳固的亦可签订长期服务协议。

1、优先建档用档。居民签约后，家庭医生为其建立电子健康档案，实行家庭医生归口管理，做好健康档案的动态更新和维护，保证居民健康档案的客观真实、完整连续。家庭医生通过区域全民健康信息平台和基层卫生健康信息系统，以居民身份证为唯一校验索引，及时、准确归集和整理签约居民的基本信息、健康体检、检查检验、诊疗记录和随访服务等信息，并面向签约居民开放查询。

2、优先预约转诊。签约居民的分诊转诊需求，由家庭医生负责评估和安排。推动上级医院预留一定比例的门诊号源、住院床位等医疗资源，提前开放给基层医疗卫生机构和家庭医生。现阶段，医联体医共体牵头医院应将不低于20%的专家门诊号源提前14天开放给基层医疗卫生机构，在此基础上逐年提高号源投放比例，到2025年不低于30%。探索将一定比例的检验检查服务、住院床位提前开放给家庭医生预约使用。

3、优先保障长期处方用药。加强医联体、医共体内部各类机构之间的用药目录衔接和药品供应保障，满足签约居民在基层医疗卫生机构合理用药需求。符合条件的慢性病、疾病稳定期的签约患者，经家庭医生评估可申请办理长期处方服务，原则上可开具4—12周的长期处方。到2025年，全省乡镇卫生院、社区卫生服务中心长期处方服务实现全覆盖。

4、优先提供居家医疗服务。适应人口老龄化形势，优先为签约居民提供家庭病床、预约上门、居家护理服务。按照“需求评估、签订协议、履约服务、评估反馈”实施流程，制定涵盖治疗护理、健康指导、康复随访、安宁疗护等内容的服务清单，加强服务质量监管，确保医疗安全。到2025年，力争不低于40%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心提供居家医疗和家庭病床服务。

5、丰富个性化签约内涵。开展“点单式”个性化签约服务，围绕老年人、儿童、孕产妇、残疾人等重点人群服务需求，以及高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病常见诊疗项目，不断丰富完善家庭医生签约服务项目库，供居民按需选择。

（三）推进家庭医生服务供给改革

1、壮大家庭医生队伍。全科医生是家庭医生的主力军，其他类别临床医师（含中医）、乡村医生、退休临床医师均可以登记注册为家庭医生。家庭医生可以为个人，也可以吸纳多方面卫生专业人员按实际需要和不同分工组成团队服务。积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，依托基层医疗卫生机构平台开展签约服务。鼓励社会办医疗机构临床医师注册或加入家庭医生队伍。推进落实卫生人才强基工程，提高基层卫生人才队伍数量和素质，至2025年，实现全省城乡每万服务人口配备35名基层卫生人员目标。

2、促进优质资源下沉。医联体医共体按照网格化布局，采取“包干分片”方式，由基层医疗卫生机构全科医师与上级医院专科医师共同组成“全专联合”家庭医生团队，为网格内居民提供签约服务。推进基层医疗卫生机构专家工作室（联合病房）建设。二、三级医院医师以基层医疗卫生机构为平台参加家庭医生签约服务，以及在基层专家工作室（联合病房）工作，其工作经历可视为高级职称晋升前服务基层经历。

3、提升家庭医生服务能力。大力改善基层医疗卫生机构基础设施和装备条件，推动乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展社区医院建设，培育建设基层特色科室，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病防治管康能力。坚持中西医并重，加强基层中医馆建设，加强签约中医药人员配置，推广应用中医药签约服务项目库，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药适宜技术，推广中医治未病服务。

4、加强家庭医生培养培训。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，扩大家庭医生队伍补充渠道。加强针对性、实用性强的专业技能培训，以县（市、区）为单位推进基层卫生人员实训基地全覆盖，建立弹性培训机制，普及推广基层卫生适宜技术。

5、建设家庭医生工作室。结合社区网格化、居（村）委会功能配置，在城乡社区、居民小区建设家庭医生工作室，采取定点、定人、定时方式，促进家庭医生深入社区开展巡回服务。积极拓展党政机关、学校、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区，因地制宜建设家庭医生工作室。

6、增强签约服务智能化。引入大数据分析、人工智能等方式，支持家庭医生提升疾病诊疗处置能力。依托全省区域全民健康信息平台，打通个人电子健康档案、电子病历等数据信息，支撑家庭医生通过移动互联、物联网等信息技术，打造线上线下结合方式，延伸家庭医生服务空间和范围。

（四）完善重点政策保障

1、统一签约服务收费管理。省设立三类签约服务包，基本公共卫生服务包、健康管理综合服务包和个性化服务包，其中基本公共卫生服务包按现行国家基本公共卫生服务规范执行，由基本公共卫生服务经费列支；健康管理综合服务包由各设区市统一内容，具体包括但不限于一般诊疗费、动态管理并开放电子健康档案、定期健康咨询指导和评估、慢病长处方管理、优先便利服务等，签约服务费按年按人头收取，主要由医保基金、个人按一定比例共同分担，具体标准由各设区市卫生健康会同医保、财政等部门确定，鼓励各地将基本公共卫生服务融入健康管理综合服务，深化医防融合服务内涵；个性化服务包围绕居民需求“一人一策”，收费不超过所选服务项目现行医疗服务价格累计金额，新增项目通过与服务对象协商收取，计入服务包收费，并报当地有关部门备案。积极引入商业保险支持签约服务，拓展筹资补偿渠道。

2、发挥基本医保引导作用。推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊，发挥家庭医生“费用守门人”作用。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队），居民经由家庭医生首诊并合规合理转诊的，其转诊医院的相关门诊费用由基层医疗卫生机构支付，完善结余留用政策，结余基金用于绩效激励和优化健康管理服务，调动双向转诊各级各类医院的积极性。现阶段，鼓励从高血压糖尿病“两病”入手，逐步扩大至基层常见病、多发病，探索建立基层首诊、转诊审核机制下的家庭医生控费管理工作机制。完善对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。与家庭医生签约的参保对象选择基层医疗卫生机构首诊，并通过签约医生转诊(含上转和下转)的，其住院起付线可连续计算，适当降低门诊统筹报销起付线。

3、合理调整基层医疗服务价格。完善医疗服务价格动态调整机制，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，理顺基层医疗卫生机构与其他医疗机构医疗服务项目价格及比价关系。各地要合理提高家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费等体现基层医疗卫生机构服务特点的医疗服务价格。实行基层医疗卫生机构中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法等部分中医诊疗项目价格与县级公立医院同价，支持基层医疗卫生机构可持续发展。

4、完善家庭医生绩效激励政策。统筹平衡与当地县区级公立医院绩效工资水平的关系，科学合理确定并动态调整基层医疗卫生机构绩效工资总量水平。各地根据“两个允许”要求，可在当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，适当核增绩效工资总量，不计入绩效工资总量核定基数。基层医疗卫生机构在内部绩效工资分配时，应向承担签约服务的家庭医生等人员倾斜。合理测算家庭医生签约服务费结算标准，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。

三、组织保障

（一）加强组织领导。各地、各部门要从推动健康中国建设的高度出发，充分认识全面推进家庭医生签约服务高质量发展的重要性和紧迫性。各地要强化属地责任，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制，确保各项任务落实到位。各相关部门要切实加强统筹协调，分解细化涉及本部门的工作任务，强化部门协同，逐项推进落实。各设区市要结合实际及时出台具体实施方案，细化工作目标和措施，报省相关部门备案。

（二）加强督查考核。健全完善家庭医生签约服务绩效评价和考核制度，以提升签约居民感受度和家庭医生积极性为核心，围绕组织管理、服务数量、质量和满意度四个方面，利用信息化手段和居民回访等方式，重点考核签约覆盖率、基层首诊签约率、续签率、满意度等评价指标。将优质医疗资源下沉和支持家庭医生签约服务等工作情况纳入公立医院高质量发展考核范围。建立基层医疗卫生机构按季评价、县区年度考核、设区市定期抽查工作机制，强化监督考核，绩效评价结果纳入地区综合管理目标考核，并与经费拨付、绩效分配挂钩。省卫生健康委将会同省医疗保障等有关部门对各地家庭医生签约服务工作进行年度和5年为周期的评价评估，评价结果纳入省政府基层卫生服务能力和队伍建设真抓实干督查激励指标。

（三）加强宣传引导。各地要采取群众易于接受的方式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容，扩大签约服务群众知晓率，合理引导居民预期。结合“世界家庭医生日”宣传活动，大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感， 树立家庭医生热心服务群众的正面形象，评选“江苏省十强、十佳家庭医生团队”，以点带面，发挥正面示范引导作用，为推进家庭医生签约服务高质量发展创造良好的社会氛围。

江苏省卫生健康委员会

         江苏省财政厅

江苏省人力资源和社会保障厅

     江苏省医保局

江苏省中医药管理局

2022年9月1日