江 苏 医 改 动 态
第248期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2022年4月15日
目 录
● 宿迁重塑构建公立医疗卫生服务体系
● 省医保部门推动公共服务事项“不见面”办理全覆盖
● 淮安创新探索DIP支付方式改革
● 南通全力打造“医保暖心365”服务品牌
● 扬州积极开展全科医院建设试点
宿迁重塑构建公立医疗卫生服务体系
宿迁是以民营医院为主体的医疗服务体系地区。近年来，宿迁市坚持基本医疗公益性，坚持补短强弱，推动村居卫生机构新建设，探索“组团帮扶”新模式，试点公立民营同质发展新路径，重塑公立医疗服务体系建设，不断提升基层服务能力，取得了一定成效。
一、深化医疗改革，全力建设公立医疗服务新体系。通过集体举办、新建、整合等方式，全市累计投入70多亿元用于公立医疗机构建设，持续增加公立医院数量，加快建设公立医疗卫生服务新体系。一是村居层面，全市1444个村居卫生机构全部收归集体举办，实现乡村一体化管理、基本药物制度、标准化建设全覆盖。二是乡镇（街道）层面，6家农村区域性医疗卫生中心全部建成投用，其中4家通过省级验收，基本达到二级医疗机构服务能力；10家社区卫生服务中心运行良好，支撑基本公共卫生项目落地落实。三是县级层面，泗洪、沭阳和泗阳县第一人民医院建成运行或正式挂牌，沭阳、泗阳县分别创成二级妇幼保健院，县级公立优质医疗服务资源显著提升。四是市级层面，市第一人民医院建成投用、创成三甲综合医院，市中医院重新收为政府举办，分别创成南京医科大学、南京中医药大学附属医院，全部创成国家级住院医师规范化培训基地；市老年医院正在内部装修即将投入使用，市传染病医院按三级标准改造加快实施，新建市三级妇幼保健院完成立项，市县乡村四级公立医疗卫生服务体系实现贯通。
二、优化援建机制，全力探索“组团帮扶”新模式。紧抓宿迁四化同步集成改革示范区建设以及省市共建市第一人民医院、南北挂钩帮扶等重大机遇，探索建立省卫生健康委牵头、省内高水平三甲医院、公共卫生机构以及苏州全域医疗卫生机构共同参与的“全方位、多层次、立长远”的“组团帮扶”新模式，争取全省优质医疗卫生资源支援全市卫生健康事业高质量发展。一是组团帮扶市第一人民医院成果得到巩固。完成第一阶段省内13家高水平三甲医院派员驻点支援，推动省内12家三甲医院开展第二阶段对口支援市第一人民医院。在市第一人民医院创成国家级胸痛中心、卒中中心的基础上，采用“科包科”“柔性援建”“驻点援建”等方式援建28个临床医技科室，不断加强内涵建设，努力做精做细、做优做强。二是拓展帮扶市中医院实现签约。市政府与省卫生健康委签订合加快促进市中医院高质量发展合作协议，省中医院与市中医院签订支援宿迁市中医院建设发展协议；省中医院选派管理团队派驻市中医院，选派优秀人员担任医院院长，同时联合苏南四市等5家三甲中医医院通过“院包科”等形式组团帮扶宿迁市中医院10个重点科室，帮扶市中医院逐步打造市域中医技术龙头。三是南北挂钩援建加快推进。统筹四化同步集成改革，将南北挂钩与组团帮扶一体推进、共同部署，协调苏州市、县医疗机构对口支援全市14家公立医疗机构，重点在专业技术队伍建设、医疗科研教学等方面加强协作，推动跨市域的专科联盟建设，开展远程MDT会诊。实施精准帮扶，推动苏州相关医院国家级学科专科对宿迁公立医院学科专科进行一对一援建，有效提升全市医疗技术能力。
三、强化示范引领，全力试点公立民营同质发展新路径。以公立医院为龙头，引领民营医院规范发展、健康发展、协同发展，为群众提供更为优质的医疗卫生服务。一是实施改革强医工程。深化公立医院薪酬制度改革，提高绩效工资总量水平，进一步调动公立医院医护人员积极性。支持社会办医在承担公益服务、履行公共卫生职能等方面与公办医疗机构享受同等待遇，加快形成公办、社会办医疗机构相互补充、协调发展、共同提升的格局。加强民营医院监管，创新网络化管理机制，建立健全信息管理、各方联动、协调处理、考核评价等制度，加快建设卫生监督线上线下一体化监管创新区。大力建设医疗机构依法执业自查信息系统，推广在线监测、监控、跟踪溯源等卫生监督执法信息技术应用，提升综合监督执法能力。二是实施智慧强医工程。深化“互联网+医疗健康”探索实践，公立医院全部建成“互联网医院”；宿迁被列为省卫生健康云（影像平台）首批试点城市，市第一人民医院被纳入全省首批28家接入医疗机构。依托市第一人民医院先后建成市级远程医疗会诊中心和影像中心，组建9个医联体，建成家庭医生工作室1289个。2021年上半年全市县域内就诊率达到94.47%，居民2周患病首选基层机构就诊比例达到72.03%。三是实施人才强医工程。建立柔性引才机制，通过设立工作室等柔性引进省级学科、专科带头人，强化载体平台建设，支持公立医院加强重点专科、学科建设。创新编制周转池制度，探索公立、民营医院人才双向流动机制。今年以来，全市公立医院引进硕士研究生及以上学历人才30余人，引进高级职称人才9人；39人入选市千名拔尖人才培养对象，5人入选省“333工程”培养对象。
省医保部门推动公共服务事项“不见面”办理全覆盖
近日，省医疗保障局印发《关于全面做好疫情防控期间医保公共服务事项“不见面”办理工作的通知》。《通知》提出，各地要进一步提高政治站位，压实工作责任，全力保障线上“不见面”办理服务渠道畅通、安全、高效，全面保障参保单位和参保人员的医保权益。
一、实现医保公共服务事项“不见面”办理。目前，长三角“一网通办”平台、国家异地就医系统实现了基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等事项“跨省通办”；“江苏医保云”实现了异地就医备案、零星报销受理、医保关系转移接续等服务事项“省内通办”；各地医保部门通过本地公共服务平台，基本实现了所有医保公共服务事项“不见面”办理。各地要进一步细化工作举措，明确工作责任，推动关口前移，确保所有公共服务事项100%实现“网上办、掌上办”，全力保障参保单位、参保人员、定点医药机构等服务对象足不出户办理医保业务。
二、优化规范“不见面”办理服务。进一步完善网上办事引导功能，优化页面设计、简化办事操作，规范在线咨询、引导服务；创新在线导办帮办、智能客服等方式，辅助在线办理，实现“一看就能懂、一点就能办”；加大办理环节精简和流程再造力度，推动“不见面”办理服务实现全程网办、好办易办。
三、创新拓展多渠道办理方式。采取简化办、下沉办、容缺办、邮寄办、传真办、预约办等方式，保证经办服务工作平稳有序开展。持续优化现场服务，采取“先受理、后办理”方式，处理结果以短信形式告知参保人员，尽量减少窗口滞留等候时间。针对老年人、残疾人等特殊人群，持续开展帮办代办、容缺受理和上门服务等人性化服务，最大程度减少因人员流动造成疫情传播的安全风险。
四、大力提升12393医保热线服务水平。广泛开展“不见面”办理政策宣传，通过门户网站、微信公众号等方式对外统一发布，方便全省参保群众知晓；通过增加12393医保服务热线话务座席、增派政策专员现场指导等方式，坚决杜绝无法接通、无人受理、简单回应、推托不答等现象，切实提高热线接通率和群众满意度。
淮安创新探索DIP支付方式改革
近年来，淮安市按照国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”试点工作部署，创新开展DIP支付方式改革，实现医疗服务可量化、医疗行为可考核、费用增长可控制、患者负担可减轻、基金运行可持续，有效促进医疗机构良性竞争和健康发展。
一、确定“病种分值+结算系数”。分析近三年180多万条住院病案，确定DIP分组主目录核心病种组3886组、综合病种组2248组。科学测定医疗机构基础系数，实行基础系数与因素系数相结合的形式，逐步加大因素系数的比重，按年度动态调整，有效促进医疗机构强化医疗服务技术含量、优化医疗资源配置，提高医保基金使用绩效。
二、创新“平台搭建+智能监管”。搭建具有区域特色DIP结算管理信息化平台，包含医保结算清单质控、结算管理、绩效考核与评价、智能监管4个子系统。推广使用全省统一的医保基金智能监管系统，不断完善全市智能监控系统，加强规则应用、数据挖掘、风险预警，开展DIP违规专项检查，堵塞通过服务不足、高套病组等骗取医保基金行为。通过智能化质控、合理治疗成本区间定位、医疗行为违规筛查、病种分值正负校正等方式，实现结算、支付与监管一体化。
三、实行“绩效考评+高效支付”。对医疗机构实行履约考评，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，参保人满意度测评机制，将考核结果与医保基金支付和监督检查挂钩，充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。推行“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”，减轻医疗机构资金周转压力，不断提高医保基金使用效率，促进医疗机构间有序竞争和医疗卫生资源合理利用，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。
南通全力打造“医保暖心365”服务品牌
今年以来，南通市以深化医改为动力，聚焦五大服务体系、20个方面工作，打造“医保暖心365”服务品牌。
一、织密“三张网”，让群众精准办。全面梳理市、县、乡三级经办服务点，市、县两级定点医药机构，乡、村两级参保征缴三张服务网，依托信息系统构建三张“多维导航图”，涵盖服务地点、服务事项、服务电话、服务材料等基础信息，方便群众和企业“一图读懂”“一键导航”，增强服务的便捷性、可及性。
二、畅通“六个办”，让群众按需办。加强“窗口办”，在规范统一上下功夫，落实“综窗统办、承诺简办、一事串办”，提升服务质效；推进“网上办”，缩短空间服务距离，让跨地区医保关系转移、接续等服务更加便捷；深化“掌上办”，进一步完善国家医保电子凭证、江苏医保云、南通医保APP等服务功能，助力“南通百通”，方便企业和群众；推动“自助办”，在基层服务网点全面配备自助服务设备，解决群众“8小时以外”的服务需求；主动“上门办”，服务企业开办、服务失能失智人员，将政策和服务送达身边；深化“院端办”，进一步拓展医院医保服务站功能，确保14个服务事项医院可办。
三、聚焦“五个服务”，让群众共享成果。坚持以问题为导向，破解医保改革的重难点问题，积极推动改革成果更多惠及于民。
（一）聚焦打造服务发展“同心圆”。持续推进医保支付方式、药品耗材招采制度和医疗服务价格改革，切实减轻参保人员就医负担；推进全民参保计划全面落实，确保脱贫人员和防贫监测人口一个不落，实现特殊人群应保尽保；上门提供单位参保、异地就医备案、医保关系转接、政策宣传等服务，推进医保配套政策落地；推进完善职工医保门诊统筹制度，改革职工医保个人账户，实现个人账户向家庭共济平稳过渡。
（二）聚焦打造服务产业“共同体”。在具有一定规模工业园区设立医保服务点，为周边定点零售药店开通异地购药直接刷卡结算；积极推进医保目录外的抗肿瘤药品或免疫治疗药品，按程序纳入惠民商业健康保险保障责任范围，促进全市医养结合、中医药、生物医药等战略新兴产业创新发展；将符合条件的中医药机构及时纳入医保定点，把各级中医类定点医院纳入全国异地住院、门诊联网结算范围；助力照护服务企业落户，扩大照护保险国家试点影响力，促进全市养老服务业健康有序发展。
（三）聚焦打造服务企业“连心桥”。推进建立企业联系点工作制度，市医保局主动为企业提供服务，协同审批局将企业参保登记和缴存纳入企业开办服务事项，与邮政部门合作开办“医保代跑腿”服务，协同人力资源社会保障部门推进“就业一件事”改革，真正实现业务申办“只跑一次”。进一步精简材料和流程，压缩办理时限，实现单位参保登记、缴费基数申报等业务100%“通城通办”。
（四）聚焦打造服务群众“大平台”。进一步优化“综合柜员制”和“好差评”制度，推进和完善医保经办业务全市通办、全程网办，扩大南通医保APP+互联网医院、互联网药店覆盖面；推进“15分钟医保服务圈”建设，年内实现乡镇（街道）省、市级示范点全覆盖，下沉高频服务事项，增设24小时自助服务；优化医保基金智能监控系统，依法打击欺诈骗保行为，防范基金运行风险；扩大惠民商业健康保险覆盖面，完善重特大疾病医疗保险和救助制度，稳妥实施失能失智等级评估指南，完善居家上门服务标准和项目，推进多层次医疗保障体系建设。
（五）聚焦打造医保服务“直通车”。依托“12345”“12393”热线，着力打造集民情收集、数据整理、分析研判、结果应用、评价监督于一体的社情民意监测平台，并广泛开展大走访、大调研，切实化解医保工作中遇到问题。此外，通过开展“进社区、进医院、进企业、进万家、进学校”活动，做好政策宣传和咨询服务，不断提高参保群众政策知晓率。
扬州积极开展全科医院建设试点
扬州大学附属医院（市第一人民医院）与扬州市邗江区汊河社区卫生服务中心合作，创建扬州大学附属医院全科医院。作为扬州市第一所独立的全科医院，该院在提供全科医疗服务的同时，也成为医教协同的“试验田”。
一、多方协同共建，搭建合作载体。2021年7月，市卫生健康委、邗江区卫生健康委与扬州大学牵头，由扬州大学附属医院与邗江区汊河社区卫生服务中心共同启动全科医院建设。医院总投资约7800万元，建筑面积约为16250平方米，包括门诊、病房、手术室、教学用房、辅助用房等，现有70名医技人员，日常运转费、装修费用等由当地政府承担，帮助培养更多合格的“健康守门人”，为辖区近20万居民提供卫生健康服务。全科医院整合扬州大学附属医院全科专家和社区卫生服务中心全科医生的教学资源，扬州大学附属医院专家担任全科医院执行院长，承担教学、培训、指导、协调、医疗等工作。
二、推进医教协同，促进上下联动。全科医院探索建立“医学院校、附属医院、社区医院”上下联动的三级体系，力图打破医教协同瓶颈，为基层培养下得去、留得住、用得上的全科医学人才，让大医院的全科服务真正走向基层，探索大学附属医院为基层服务新模式。扬州大学附属医院派出专家到汊河社区卫生服务中心开展糖尿病、慢阻肺、高血压等重大公共卫生服务项目培训。研究制定临床基地与基层实践基地上下联动的工作计划，双方基地互派师资轮转交流，定期开展临床教师教学基本功和教学能力提升培训，开展教学门诊、教学查房、小讲课、各类讲座、技能操作示教、培训考核等教学活动，进一步提高基层全科师资能力。
三、优化教学质量，强化人才培养。全科医院探索构建一套完整教学质量保障体系，从而实现临床基地和基层实践基地都能参与教学质量评价，让教学督导、师生、教学管理人员及用人单位可以高效反馈意见。建立院级、管理职能部门、轮转科室三级管理机制，利用信息化手段对教学条件、教学过程、师资水平、教学成效4个维度进行监控，聘请第三方进行评估，不断优化教学质量。扬州大学附属医院已面向全体住培学员开设36学时的全科医学概论课，期末进行闭卷考核，计算学分。同时，针对本科生、规培生、并轨专硕生，结合基地的实际情况和学员的成长需求，有针对性地强化临床实践能力。