江 苏 医 改 动 态  

第246期

江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2022年3月19日

目    录

● 我省明确今年医疗保障重点工作任务

● 南京稳步推进DRG付费方式改革

● 南通推动医保高质量发展取得明显实效

● 新沂全力推动医保事业高质量发展

● 海安深入推进卫生健康事业改革发展

● 涟水多措并举推动“健康涟水”建设

我省明确今年医疗保障重点工作任务

日前，全省医疗保障工作会议在南京召开。省医保局局长周英作工作报告，南京、徐州、连云港、淮安、泰州、宿迁、苏州等7个设区市作会议交流发言，各设区市医保局主要负责同志、省有关部门负责同志等参加会议。会议明确，2022年全省医疗保障重点工作任务。

一、持续完善医保制度体系。一是加快构建多层次医疗保障体系，把“江苏医惠保1号”打造成省级惠民保典范，引导惠民保产品规范发展；二是完善重特大疾病医疗保险和救助制度，健全救助对象及时精准识别机制，构建防止因病致贫返贫的长效机制；三是全面落实鼓励灵活就业人员参加职工医保政策，引导更多群众参加保障水平更高的职工医保。

二、全力构筑医保基金监管高压态势。一是持续加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传贯彻力度，开展医保基金监管示范工程创建活动；二是组织开展不少于2批次的省级交叉飞行检查，实现各设区市全覆盖；三是建立全省统一的投诉受理和执法平台，实现统一受理、分级处理、阳光执法、社会监督和全程跟踪。

三、不断深化保支付方式改革。一是全面推进总额控制下多元复合医保支付方式；二是重点推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划；三是推进全省二级以上综合医疗机构全部开展DRG/DIP实际付费；四是建立多方参与DRG/DIP付费核心要素确定和调整谈判协商机制、争议处理机制。

四、全面提升医保管理质效。一方面，强化医保协议管理，完善全省“两定”协议范本和经办规程，制定全省统一的两定机构评估指标体系，确保定点医药机构签约率达100%。另一方面，落实国谈“双通道”管理和单独支付政策，建设全省统一的信息系统和处方流转平台，建立国谈药进医院监测机制。

五、深入推进药品医用耗材招采制度改革。一是全面推进阳光采购政策制度落地执行，规范采购行为，建立通报机制，提高网采率；二是创建全省阳光采购示范医院；三是常态化制度化规范化推进药品耗材集中带量采购；三是全面建设全省统一的医药招采和价格系统。

六、积极推进医疗服务价格改革。一是推进医疗服务价格改革试点；二是夯实价格管理工作基础；三是建立医疗服务价格动态调整机制；三是分批遴选项目进行动态调整。

七、全面规范医保基金总额管理。以三级医疗机构为重点，落实协商谈判、绩效评价等配套办法。一是建立科学合理、公开透明的总额预算编制工作机制；二是精细管用的全流程总额管理机制；三是规范高效的绩效评价和激励约束机制；四是全面提升基金使用效率。

八、强力推进“智慧医保”建设。一是推进医疗机构统一使用医保信息编码标准；二是全面上线医保基金智能监管、药品和医用耗材招采、医保大数据等业务子系统。三是建立覆盖全省的信息平台运维保障体系；四是推进公共服务数字化改革，扩大医保电子凭证应用。

九、全面优化医保公共服务水平。一是启动“15分钟医保服务圈”全覆盖三年行动计划，年内建成132个省级示范点和350个左右市级示范点；二是升级“江苏医保云”，建成全省统一入口的“网上办事大厅”，持续推进医保电子凭证应用；三是提升优化医保经办服务，完善异地就医经办服务规程，年底前实现省内跨省定点零售药店购药刷卡直接结算县域全覆盖，高血压、糖尿病等五种门诊慢特病相关费用跨省直接结算设区市全覆盖；四是全面建成12393热线服务体系。

南京稳步推进DRG付费方式改革

今年1月1日起，南京市98家符合条件的二级以上医疗机构正式实施DRG实际付费改革。目前，参与改革的医疗机构整体运行平稳。

一、主要做法

（一）分组方案“新”。率先采用国家医保局最新分组方案1.1版本，对部分中医优势病种进行DRG分组，形成了融合中西医特色的南京本地967分组器。

（二）总额预算“准”。创新预算总额核定机制，量化考虑药品耗材集采降价幅度、老年参保人口变化等6个因素对医保基金支出增长率的影响，同时在年度决算时可依其变化协商调整年终决算总额。

（三）费用结算“快”。设立国内最快经办服务标准，规定7个工作日内上传病案、每月20日左右完成上月预结算；每年1月将预付金拨付到位，3月完成上年度费用拨付，缓解医疗机构资金周转压力。

（四）政策导向“明”。在合理设置级别系数的基础上，改革首年即设立基础病组支持分级诊疗和体现同病同价，设立专科系数体现政策性倾斜和调控，设立学术系数、高新技术应用系数、价值医疗系数支持医学创新发展。

（五）医保高铁“亮”。在“医保高铁”手机云平台新开辟DRG专区模块，从不同视角、层次和维度，全方位动态展示120余项核心管理指标，为推动实现医保、医院、医生、医药“四方”共建、共治、共享提供了平台和抓手。

二、取得成效

（一）控费成效初步显现。全市参与改革医疗机构共出院86580人次，较上年同期增长7.57%；发生住院费用120978万元，同比下降6.87%；统筹（大病救助）基金74920.31万元，同比下降9.81%；平均住院日7.0364，同比下降15.57%，表明DRG控费机制开始发力。此外，医疗机构病案匹配率达到99.99%，总体入组率达到99.69%，病案管理质量和效率明显提高。

（二）患者负担明显下降。参保患者次均费用13973.02元，同比下降13.42%。按基本医保实际报销比例70%左右估算，参保患者次均费用负担同比下降649.75元。

（三）中医病组实现结余。中医病组按对应的西医病组基准点数就高结算后，结算点数上涨16.21% ，医保基金实现结余6.16万元。如按原来的标准结算，则医保基金超支78.39万元，中医优势病组倾斜政策初见成效。

（四）基础病组趋向基层。今年1月，全市共发生基础病组病例12924人次，其中三甲医院占比54.22%，同比下降2.16%；三级医院33.24%，同比增长1.44%；二甲医院9%，同比增长0.19%；二级医院3.54%，同比增长0.52%，就诊患者流向呈现整体向下趋势。

南通推动医保高质量发展取得明显实效

近年来，南通市以群众需求为导向，围绕医疗保障、经办服务、基金监管三个核心，积极完善体系建设、大胆探索服务路径、创新基金监管模式，奋力推进医疗保障事业高质量发展。

一、围绕群众健康需求，完善多层次医疗保障体系。探索惠民商业健康保险“医保南通保”，不限参保年龄、不限既往病史、不限目录范围，并实现“一站式”结算，有效解决高龄人群、既往症人群、大病和重病人群医药负担，进一步完善了多层次医疗保障体系。全市63.2万群众参保，3432人享受理赔2305万元，其中最高赔付16.6万元，在助力脱贫攻坚、预防因病返贫等方面贡献医保力量。

二、围绕群众服务需求，构建多层次经办服务体系。线上推广医保电子凭证、搭建网办大厅和掌上APP，39项医保业务方便群众“智能办”，全市4520家定点单位实现“不见面”实时结算。线下探索建立“15分钟医保服务圈”示范点23个，“医院医保服务站”23家，增设“基层医保经办服务点”7个，10余项医保服务高频事项由市级下沉基层、由医保下沉医院。逐步构建“互联网+实体大厅+基层圈站点”的多层级经办服务体系，实现了24小时全天候服务。“倾力打造‘医保24小时’服务品牌”入选全国医疗保障系统“学党史办实事”48个优秀典型案例之一。

三、围绕基金安全需求，搭建多层次基金监管体系。依托大数据积极构建“1627”智能监控体系（1套制度、6个系统、2个平台、7支队伍），实现事前提醒、事中纠正、事后处理的监管服务链。组织开展“清零”“打四假”等专项行动，对全市4000余家定点单位实现全覆盖监管，搭建起“线上云监管+线下铁脚板”的多层次基金监管体系。医保智能监控体系建设通过国家级评估，相关经验做法收录我国首部医疗保险蓝皮书——《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》，并在实践中取得实效。

新沂全力推动医保事业高质量发展

新沂市持续优化医疗保障公共服务，深入推进医保标准化和信息化建设，严厉打击欺诈骗保行为，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

一、开展“三大活动”助高质量发展。加强政治理论、政策法规学研，开展知识竞赛和培训活动，覆盖6000余人，通过“大学习”活动转变思想观念。全年在媒体发布医保政策法规860篇，发放宣传品36万余册（页），组织实地宣传26场次，“大宣传”活动提高政策知晓度。结合“文明单位”创建，打造“梧桐花开 温馨医保”党建品牌。

二、破解“三个难题”保运行可持续。着力破解异地就医“乱”难题，制定群众异地就医指南，极大方便了参保群众的待遇结算和异地就医备案。着力破解慢特病管理“松”难题，分类做好门诊慢性病及门诊特定项目评审复审衔接，力求应保尽保、应控必控。着力破解支付改革“慢”难题，完善医保基金总额指标预算管理，全面实施按病种付费改革，建立“结余留用，超支合理分担”的激励约束机制。

三、坚持“三个抓手”筑基金防火墙。抓信息化建设，实现对两定医药机构实时监控。抓精细化管理，分类拟定30条负面清单，督促医疗机构开展自查，限期完成整改，开展医保领域违法违规行为专项整治等行动。抓常态化监控，每季度对当期基金运行情况进行集中研判，完善绩效考核管理体系，健全购买服务考核机制，建立社会监督机制。

四、抓好“三项举措”促政策见成效。落实“先诊疗后付费”、市内住院个人自付费用控制在总费用10%以内等政策，医疗保障脱贫成果得到巩固。确保城乡居民高血压、糖尿病待遇应保尽保，实现“两病”门诊用药保障工作“无缝隙”、服务“零距离”。集中带量采购政策规范执行，全市公立医疗机构网上阳光采购率达95%以上，同种药品价格平均降幅60%，节约资金近2000万元，使医改成果实实在在惠及参保群众。

海安深入推进卫生健康事业改革发展

近年来，海安市牢固树立“大健康”统领下的“大基层、大卫生、大保障”的工作理念，不断健全“政府主导、部门协作、社会参与”的工作机制，奋力谱写卫生健康高质量发展新篇章。

一、实施“大基层”改革，夯实健康基础。一是加强基层医疗能力建设。近年来投入8000多万元用于新（改、扩）建标准化社区卫生服务站（村卫生室），统一配置医疗器械等基础设施。率先获评“江苏省基层卫生十强县（市）”；46家村卫生室建成省示范。二是加强区域医疗服务中心建设。市人民医院和中医院先后晋升三级乙等，两家医院都有科室被列为省重点。目前，全市拥有三级医院2家、二级医院5家、一级医院44家、乡镇卫生院10家、社区卫生服务站（村卫生室）225家，10家乡镇卫生院、70家村卫生室建有中医阁。按村（居）常住人口数量，全市配备831名乡村医务人员，每村不少于3人，并实行人员区域内有序流动。三是加强区域卫生健康信息平台建设。海安市先后投入1.2亿元，建成区域卫生健康信息平台，完成医院管理信息系统升级改造。市人民医院、中医院通过该平台对外可联系上海、南京、北京等地大医院远程会诊，对内可为基层所有乡镇卫生院提供远程医疗服务，真正实现“省、市、县、乡、村”五级优质医疗卫生资源上下贯通。

二、倡导“大卫生”理念，建立健康机制。一是积极推进健康教育。各级医疗机构利用微信公众号、微信群、宣传栏、孕妇学校、健康教育知识讲座等平台载体，广泛宣传健康知识、急救知识。二是大力倡导全民健身。三门球运动项目为海安本土原创，经过30年的实践创新，已成为海安体育特色文化品牌，并在全省400多所学校推广。北凌农民从1963年开始至今不间断举办农民运动会，引领农民自发参加健身运动，并培养出奥运冠军仲满以及陈进等10多名知名运动员和农民健身代表。三是加强心理健康服务。心理健康从关心孩子开始。曲塘中学经过近20年的探索和实践，提炼出“心本教育”的办学思想。海安校园心理健康教育已成为具有一定辐射力和影响力的心育品牌。

三、先行“大保障”实践，满足健康需求。积极构建“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的老年健康服务体系。一是创新推出“保险+家庭医生”服务模式。全市拥有86支家庭医生团队，共计600多人，实现家庭医生签约服务镇村全覆盖，常住人口签约率达51.6%，重点人群签约达84.4%。二是先行试点“互联网+护理服务”模式。全市12家公立医院开展多项上门护理服务项目，惠及3000多人次。三是推进“百岁老人健康有约”实事项目。今年初对192名在册百岁老人实施该项目，按照“医患统一、分层结对”的原则，为百岁老人提供家庭签约医生服务，“一对一”实现优质医疗服务；按照“优质优先、便捷高效”的原则，为百岁老人提供看病就医绿色通道服务，实现优先诊疗服务；按照“差异服务、居家照护”原则，为百岁老人提供居家点单式护理服务，实现个性化居家护理服务。

涟水多措并举推动“健康涟水”建设

近年来，涟水县多措并举，深入推进基层医疗卫生体制改革，积极优化卫生系统机构编制资源，在机构、编制、人才等三方面予以强化，全力助推卫生健康事业高质量发展。

一、加大医疗卫生机构资源整合力度。整合县妇幼保健所、县计划生育指导站、县城区计划生育办公室，组建县妇幼保健院。该院新址占地面积100亩，总建筑面积20392平方米，设置床位100张，现已投入使用；县妇幼保健院建成为全县妇幼保健技术指导中心、计划生育指导中心和业务培训中心。根据全县乡镇优化布局安排和医疗资源的分布情况，整合县内非建制镇（街道）卫生院机构编制，调整功能定位，提供基本医疗卫生服务，人员、设备由县卫生健康委进行资源整合、统一调配。

二、推动紧密型医共体试点建设。采取网格化布局方式，组建以县人民医院、中医院、第三人民医院牵头的3个紧密型医共体集团，覆盖全县31家基层医疗卫生机构，负责医共体的发展规划、人员管理、干部任免、收入分配、资产调配、财务管理、基本建设、设备购置、业务运行等事项，形成党建、管理、责任、服务、利益、发展“六位一体”新模式，促进医疗卫生资源合理配置，提升基层医疗服务能力。

三、强化卫生系统人才编制配备。一是补齐疾控中心编制缺口。针对疫情防控中暴露出来的公共卫生服务方面的短板，将精简收回的事业编制优先用于县疾病预防控制中心，提高应对突发重大公共卫生事件的能力。二是增强公立医院人员编制力量。增加县人民医院自收自支编制60名，县中医院自收自支编制30名，专门用于招录硕士研究生或副高职称以上高层次人才。三是推行人员编制备案制管理。对基层医疗卫生机构，根据其床位数和发展规模，增加县级医共体牵头医院的人员控制数额，由医共体牵头医院统筹调剂使用备案管理人员，保障基层医疗卫生机构用人需要。