（现代快报：2022-11-28）

近日，江苏省卫生健康委下发《关于加强临床药师队伍建设的通知》，要求二级及以上医疗机构在疑难复杂疾病多学科诊疗过程中，必须要有临床药师参与，指导精准用药。临床药师是医院药学人员中的骨干力量，和传统药物调剂人员不同，临床药师主要的工作岗位在临床科室、在患者身边。临床药师到底是如何工作的？11月25日，现代快报记者来到南京鼓楼医院，走近这批鲜为人知的药品安全“守门人”。

“火眼金睛”，守住用药安全最后一道防线

在鼓楼医院的门诊和住院部，医生开具的每一个处方，都需要经过审方这个关键流程，确保患者用药安全。

“门诊看完病，医生开完处方，后台的审方流程已经开始了。”南京鼓楼医院药学部副主任药师彭婕介绍，在鼓楼医院药学部审方中心，7名药师在岗，利用智能大数据系统，对处方是否安全进行筛查。如果筛查有疑问，药师会进行人工复核，再次审方。确实有问题，药师将电话联系门诊医生，重新开具处方。“这个时间会非常快，一般在患者缴费拿药之前，已审核完毕，免去患者退费退药的麻烦。所以绝大多数患者基本是感觉不到的，不会察觉到有审方这个非常关键的步骤。”

2018年1月，鼓楼医院处方审核中心成立，目前已经成为全省甚至全国的一个经验示范点。全院处方审核中心已建立了完整的计算机软件辅助下的药师人工处方审核模式，并承担全院住院3000张床位的医嘱审核工作和门诊、急诊、互联网的处方审核工作。处方审核内容包括药物的适应证、禁忌证、用法用量、药物相互作用、重复用药、配伍禁忌、特殊人群药物使用等。

临床药师不能当“好好先生”，在处方审核工作中发现不合理用药问题，必须立刻与医生沟通。比如，有患者住院期间，医生开了环孢素胶囊，每天需要口服两次。这名患者因为既往有冠心病病史，正在服用降血脂药物瑞舒伐他汀。药师在接收到这条医嘱后，立刻想到这两种药物合用是会产生药物相互作用的，瑞舒伐他汀的血药浓度会比不合用时升高7倍，这样患者的药物毒性反应风险可能大大增加了。药师立刻打电话给医生，详细沟通了患者情况和用药情况，并建议患者调低瑞舒伐他汀服用剂量。

药学部主任葛卫红告诉记者，2022年1-9月，全院处方审核中心完成了332万组住院医嘱和234万张门急诊的审方工作，每天在住院和门诊，要干预处方医嘱100多张。药师的认真努力的工作态度，也得到了医生的认可。据悉，2019年，仅约30-40%的处方医生愿意接受药师的干预意见，现在，85.6%的医生愿意根据药师提出的审核意见进行修改。

合理搭配，药物可以更安全更节省费用

在鼓楼医院门诊三楼，有药学门诊负责给患者解答服药的各种困惑。药学门诊开诊已十年。几十分钟的时间，让患者捋清了药物怎么吃、什么时候吃等各种问题。

今年9月，68岁陈女士因为身患包括房颤、冠心病、结缔组织病等在内的多种疾病，同时服用20多种药物。最近1个月，她又出现肌肉疼痛、牙龈出血等症状，抱着试一试的态度，来到南京鼓楼医院药学门诊就诊，咨询这些症状是否与药物服用有关，另外她觉得用药太多，想少用些药。

接诊药师首先整理并告知患者目前服用的20多种药物的类别、作用、可能出现的不良反应等；随后详细询问了患者的病史、用药史，过敏史，仔细查阅了患者既往的就诊记录、各疾病的诊断依据以及检验检查结果，最后结合患者的一般情况，认为可以减少13种药物的使用。随后药师与相应疾病专科医生进行沟通，专科医生对药师建议给予肯定结果，患者也接受药物调整方案。患者的日均用药费用由原先的84.98元减到了23.39元，大大降低了患者的医疗负担！

记者在门诊看到一张用药记录表，上面详细标注了每种药的剂量、用药时间。每位患者离开诊室，都会有这样一张表格，患者一目了然，服药也做到心中有数。

南京鼓楼医院药学部自2010年开设第一个以指导抗凝药物使用为主的药学门诊以来，目前已形成包括普通用药咨询门诊、专病门诊、多学科联合门诊在内的多形式、广覆盖的药学门诊体系，年挂号量6000-7000人次左右，咨询量一万例左右。对于慢病患者，经过门诊药师的管理，用药依从性从最初的32.7%上升到89.5%，说明患者用药更规律，并且可以以更低的医疗成本获得更高的生活质量，着实减轻了患者的就医负担。

精准用药，提高患者治愈成功率

在医院，临床药师常常面对一些非常棘手复杂的案例。比如，有的患者因为曲霉感染继发消化道出血住院，需要用抗真菌药物“伏立康唑”以及PPI质子泵抑制剂两个药物。两者在体内过程中均通过一种代谢酶代谢，联用过程中会出现明显的竞争，从而影响药物的临床疗效。也就是说，消化道出血时，联用PPI抑制剂，会出现伏立康唑浓度升高的情况，严重会引起视幻肝损等不良反应发生，当消化道出血好转，撤离PPI抑制剂时，则会引起伏立康唑浓度降低，而过低则可能导致治疗失败或耐药性的发生。这种困惑，在已有说明书、指南、文献，找不到答案。鼓楼医院药师，则构建了多维的全程管理模式，分别在用药前评估方案，用药中全程监测，用药后疗效以及不良反应监测，依托强大的药师团队，临床药师，药师，审方药师共同来全程管理，设计出了一个更合理的用药路径，很好地解决了这个问题。

专家告诉记者，鼓楼医院通过治疗药物监测和药物基因检测，努力实现精准用药的小目标。治疗药物监测是通过患者用药后血中、体液中的药物浓度去获取患者用药的信息，然后来进行个体化用药建议以及给药方案调整。主要关注特殊级、限制级抗菌药物，移植相关的免疫抑制剂，抗肿瘤药物，抗癫痫、抗精神类药物，农药等。这些药物的临床使用对于患者的救治至关重要。浓度的监测、剂量的把控稍有偏差就直接关系到治疗的成功与失败。

药物基因检测则是通过检测患者自身与药物代谢相关的基因的类型，预判患者药物代谢个体差异，与治疗药物监测的结果一起作为患者精准用药的依据。

南京鼓楼医院是最早一波开展治疗药物监测和药物基因检测的医院，经过近20年的耕耘，目前已经有近50个品种的日常监测药物，部分药物的监测覆盖率甚至超过了90%。药物基因检测项目也已涉及14种药物、14个基因、24个检测位点，可用于预测药物不良反应、预测药物有效性以及预测药物剂量。同时还接收周边、外省医院或患者送来的样本，每年为上万名患者的用药方案进行监护调整。

临床药师指导精准用药

目前，江苏已经下发相关文件，加强临床药师队伍的建设，要求二级及以上医疗机构在疑难复杂疾病多学科诊疗过程中，必须要有临床药师参与，指导精准用药，并提出了针对性实施措施，包括药师负责处方审核，发现存在用药不适宜时，应该告知处方医生，请其确认或者重新开具处方；发现严重不合理用药或者用药错误，应立即告知处方医师重新开具处方。目前，江苏省加强临床药师队伍建设的小目标是力争2-3年时间，实现每百张病床与临床药师配比：三级医疗机构不低于1.2，二级医疗机构不低于1.0。

江苏省卫生健康委药政处处长崔林介绍，临床药师在参与临床治疗，促进合理用药中发挥着不可替代的重要作用。临床药师是医院药学人员中的骨干力量，和传统药物调剂人员不同，临床药师主要的工作岗位在临床科室、在患者身边。此次政策文件的出台，主要是面向二级以上医疗机构，推动培养配备一批骨干临床药师，提高临床用药水平，保障患者用药安全。对于农村和社区的药学人员队伍建设，江苏省已经制定了居家药学服务指南。崔林处长介绍：“目前，江苏省有1244名家庭药师持证上岗，参与家庭医生服务团队，为患有多种疾病的老年人等农村和社区重点人群提供上门的居家药学服务。”