江 苏 医 改 动 态
第242期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2022年1月20日
目 录
● 副省长陈星莺调研南京医疗保障工作
● 南京稳步推动国家新版药品目录落地
● 淮安扎实推动集中带量采购工作落实
● 宿迁深化医疗保障支付改革取得积极成效
● 邳州全面强化卫生应急保障体系建设
● 滨海全力推进县域紧密型医共体建设
副省长陈星莺调研南京医疗保障工作
日前，副省长陈星莺赴南京市调研医疗保障工作。省政府副秘书长王思源、省医保局局长周英参加调研。
陈星莺首先来到南京市江北新区泰山街道“15分钟医保服务圈”省级示范点，听取江北新区关于示范点建设情况的介绍。随后来到南京市医保局医保中心，实地调研医保经办服务窗口，听取市医保局关于南京上线国家医保信息平台、南京医用耗材阳光监管平台、“医保高铁”云平台和医保智能监控系统建设情况的汇报。
陈星莺充分肯定省、市医保部门推进医保公共服务和信息化建设工作取得的成效。她指出，医保工作有亮度、有强度、有力度、有温度，医用耗材治理改革、异地就医、信息化建设等工作在全国、全省打响知名度。全力攻克国家医保信息平台上线等医保领域的重点难点问题。精心打造“15分钟医保服务圈”，指导推出“江苏医惠保”“南京宁惠保”，满足群众就近办理医保业务和多层次医疗保障的需求。南京“医保高铁”创新走在前面，监管平台做得很全面，做实了医保推动“三医”联动改革的基础工作。
陈星莺强调，2022年，全省医保部门要有更多、更亮的作为。南京市已经先行先试、率先探索，要进一步体现省会城市担当，发挥首位度、示范和引领作用，推动医保工作再上新的台阶。一是推动“三医”联改革，持续深化医保领域改革，注重改革的平衡性，更好发挥医保推动“三医”联动的杠杆作用。二是强化信息系统建设，充分认识信息化对医保工作的重要引领和支撑作用，继续做好国家医保信息平台和南京各个特色信息系统的建设工作。三是厚植为民服务意识，推广江北新区泰山街道“15分钟医保服务圈”示范点的建设经验，打通服务群众“最后一公里”。四是深化支付方式改革，不断把支付方式改革引向深入，常态化动态调整医疗服务项目价格，促进老百姓和医保、医院、医生、医药“四医”满意。五是做好医保基金监管，进一步健全严密安全的基金监管体制机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
省医保局一级巡视员相伯伟，南京市副市长胡万进、市医保局局长刁仁昌等陪同调研。
南京稳步推动国家新版药品目录落地
今年1月1日起，南京市正式执行2021年版国家药品目录，共计74种药品新增进入目录，11种药品被调出目录。
一、主要做法
（一）支持医药产业创新发展。在确定支付比例上对生物创新药和国家一类新药进行政策倾斜，进一步体现医保政策支持生物医药创新导向。
（二）同步执行双通道单独支付政策。此次目录调整将省医保局发布35个单独支付药品纳入双通道范围，与新版药品目录同步执行，明确新纳入药品目录的国谈药保供途径，保障了群众迫切用药需求。
（三）医保支付政策向降幅大药品倾斜。根据国家医保局对目录内用量大、占用基金多的独家药品谈判的情况，对支付标准降幅达到30%的药品，如信迪利单抗等11个药品下调个人先行自付比例，进一步减轻参保群众用药负担。
二、取得成效
（一）收录药品更多。新版药品目录内药品总数为2860种，其中西药1486种、中成药1374种，为历年来最多。
（二）涉及领域更广。74种目录外新增药品涉及21个临床组别，包括肿瘤、高血压、糖尿病、高血脂、精神病、丙肝、艾滋、罕见病等，患者受益面广泛。
（三）谈判力度更大。直接调入7种非独家药品、67种独家药品谈判成功，平均降价61.71%。对价格或费用偏高、基金占用较多的39种原目录内独家药品进行降价谈判，最高降幅68.04%。
（四）限定支付更科学。本次调整新纳入的药品，绝大多数品种支付范围一律与说明书保持一致。同时，取消目录内原有部分药品的支付限定，大幅提升了药品可及性和用药公平性。
（五）肿瘤用药可及性更高。此次调整新增18种抗肿瘤药物，包括奥布替尼片、达雷妥尤单抗注射液等新药好药，且价格经谈判后大幅下降，目录内肿瘤用药的保障水平明显提升。
淮安扎实推动集中带量采购工作落实
近年来，淮安市将药品和医用耗材的集中带量采购作为减轻群众就医负担、缓解基金支付压力、增进民生福祉的一项重要举措，主动作为，积极探索，全力推进集中带量采购工作落地见效。
一、发挥“集中招采”集成高效作用。组织参加国家高值医用耗材集采1次、药品集中谈判4轮、省医用耗材集采4轮、药品集采1轮、区域联盟采购2次，累计可节约医疗费用近5亿元。去年国家组织的支架产品和省组织的数百个品种规格药品和医用耗材任务全部落地落实，可节约医疗费用近9000万元。
二、健全“阳光招采”刚性约束机制。全市公立医疗机构全部实现网上采购，做到阳光操作、全程留痕、全程监管，定期通报全市药品和医用耗材采购情况，实现药品和医用耗材招标、采购、配送、使用、结算、支付全流程的精准、实时、闭环监控管理，以刚性约束机制倒逼招采流程更规范、更透明、更高效。
三、规范“价格调整”提升服务水平。为提升医药价格管理水平，去年出台《关于进一步加强医疗机构医药价格管理工作的通知》。合理规范调整公立医疗机构医疗服务价格，对诸如儿科、麻醉类、心脏电生理冠脉介入等体现知识劳务价值的项目，一方面压降医用耗材价格，另一方面提高医疗服务价格，逐步优化医疗服务收入结构，净化医疗购销生态。
宿迁深化医疗保障支付改革取得积极成效
宿迁市是深化医疗保障制度改革国家级试点城市。该市积极开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革，去年在全国首批6个申报实际付费试点城市评审中取得总分第一。
一、主要做法
（一）首创病种分组器，实现对医疗机构、病种和诊疗项目三个全覆盖。全市236家试点医疗机构全部纳入DIP管理，通过自有病种分组器，将全市近3年发生疾病共分为3482种，对所有医院、所有病种采用一致的结算标准，医疗机构“歧视”拒收获益少的病种、鼓励甚至虚报获益多的病种这一乱象大为减少，竞争规则更开公开透明，行业发展更加健康有序。
（二）开创性融入监管机制，使DIP系统成为医保新的管理体系。主导研发DIP业务信息系统，使医院诊疗行为更加透明可视，实现统筹区、医疗机构、医务人员、病种目录、费用明细五层数据信息监管，大大提高医保监管效能和监管水平。
（三）建立医保医疗协商联动新机制，促进改革有序推进。成立由医疗机构参与的病种分值评审专家委员会，按月召开集体评审会，深度参与核心决策，动态校正完善制度体系，保证分值确定科学合理。加强卫生健康、医保、市场和公安等部门间数据互通和运用更新，提高工作质效。
二、取得成效
（一）医保基金使用质效明显提高。在DIP支付方式下，医疗机构“按劳分配、优劳优得”，虚构医药服务、挂床住院、串换药品等违法违规行为明显减少，医保基金运行更加安全有效。2021年6—10月，全市本地医保月均住院医疗费用4.63亿元，与1—5月相比下降18.75%，增幅与2019年、2020年相比下降8.31和9.04个百分点，不合理医疗费用增长势头得到有效遏制。
（二）群众获得感明显增强。受疫情影响，2020年度医疗需求受到抑制，2021年度医疗需求明显反弹，DIP实施后相关重要指标同比仍然控制在5%以内。2021年全市参保人员个人次均住院费用与2020年基本持平，比2019年下降16%，医保费用增长趋于合理，个人负担明显降低。
（三）诊疗行为明显规范。在DIP管理机制下，医疗机构都积极行动起来，由“要我规范”转变为“我要规范”，主动规范诊疗行为、提高病案质量、控制医疗成本。2021年6—10月，全市人均住院医疗费与1—5月相比下降7.62%；次均住院天数同比下降15%；医疗机构收治病例疑难程度指标提高11.7%。
（四）医保行政管理更加精准。在DIP支付方式中，大数据分析贯穿分值确定、医保付费、绩效评价等整个过程，实现医保支付和监管一体化、智能化和精细化管理。与以往定期开展专家评审方式相比，人为介入因素大幅减少，廉政风险大大降低。
（五）医保在“三医”联动中杠杆作用明显强化。通过同一病种在不同层级医疗机构间分值的设定，引导分级诊疗；通过加大重点专科系数的设定，鼓励医疗机构引进技术和人才，提升服务水平；通过对转外就医等数据指标专项分析，找出医疗资源配置中的短板项目，为促进医疗行业高水平发展提供科学决策依据。
邳州全面强化卫生应急保障体系建设
近年来，邳州市坚持“统一指挥、固强补弱、创建并进、上下联动、彰显特色”的工作理念，实施“四步联动”工作法，实现传染病防控、院前急救和院内急救有机结合，市镇村三级突发事件处置有机结合，水陆空紧急救援有机结合，在应对突发事件的准备水平、反应速度和处置能力方面均取得显著成效。
一、多部门联动，卫生应急网络横向到边。构建多层次、多方位，点、线、面、体相结合，动态与静态相呼应的社会联动格局，确保各类突发事件能够快速、有效、规范处置。市政府成立以分管领导任组长的突发公共卫生事件工作领导小组，市卫生健康委及各镇（区、街道）均组建应急处置小组，单独设立应急办，专人负责卫生应急工作；市疾控中心、卫生监督所及全市42家各级医疗卫生单位全部成立卫生应急办公室并指定人员具体负责卫生应急工作；卫生健康、教育、气象、地方海事处等相关部门建立协调联动机制；各医疗卫生机构间建立卫生应急协调联动机制，市人民医院与39家医疗卫生单位签定突发公共卫生事件医疗救治合作双向转诊协议。
二、市镇村联动，卫生应急网络纵向到底。推动关口前移，重心下沉，切实落实突发公共卫生事件“早发现、早报告、早处置”的要求。市级层面，实施“一、二、三”工程。建设“一个平台”，就是“120”指挥平台；“两个中心”，就是应急决策指挥中心和应急处置中心；“三个基地”，就是是紧急医学救援基地、传染病救治基地和卫生应急救护培训基地。镇级层面，以卫生应急示范镇创建为抓手，扎实推进镇级卫生应急工作，率先开展规范化建设工作，并实现全覆盖。村级层面，市镇两级财政投入2.6亿元，对全市村卫生室进行改造提升，创建“江苏省示范村卫生室”180家、规范化村级卫生室445家；坚持每年对村级卫生室人员进行卫生应急自救互救培训、AED使用培训等工作，村卫生室急救能力得到有效加强。
三、水陆空联动，卫生应急网络立体化。积极探索推进水上医学救援、空中紧急医疗救援和地面“120”急救对接的“水、陆、空”三位一体院前紧急医学救援体系建设。投入1500万元建设独立型急救医疗站，设立14个急救医疗分站，引进国内先进指挥调度系统，采用独立运转+统一调度模式，建立统一指挥、协调有序、反应灵敏、运转高效的院前紧急救援体系。徐州市航空医学救援首家定点医院揭牌仪式暨航空医学救援演练活动现场会在该市举办，市人民医院被指定为空中医疗救援定点医院。市卫生健康委与市地方海事处共同探索签定水上突发事件应急救援合作框架协议书，制定专项预案，定期开展联合应急演练，实现了水上、地面与空中紧急救援的无缝对接。
四、学训演联动，卫生应急培训多样化。组建5大类8支卫生应急专业处置队伍125人，6大类30支卫生应急救援志愿者队伍488人，流行病学调查（后备队伍）、核酸检测、环境消杀等新冠肺炎疫情处置队伍共489人。依托市卫生应急救护培训基地，开展卫生应急大培训、大练兵、大比武活动，每年举办基层医护人员“心肺复苏与现场急救”、“危急重症诊治”等实用技能轮训，全市镇（区、街道）卫生院、社区卫生服务中心医技骨干人员培训达到全覆盖。每年完成1500余名初级救护员和近6万名群众卫生应急自救互救知识普及型宣传培训工作任务。每年组织各医疗卫生单位开展紧急医学救援、中毒急救、传染病防控等专项应急演练。
滨海全力推进县域紧密型医共体建设
一、理顺体制机制，建立一体运营模式。县委县政府出台实施方案，成立医共体管委会，并确定县人民医院“1+9”、县中医院“1+5”医共体建设总目标。医共体与县医保局签署医保基金“总额包干、结余留用、超支合理分担”协议，将医保基金按季度预拨给医共体。县委编办增设医共体执行院长、职能管理部门。县财政每年预算500万元专项资金，推进医共体建设。牵头医院和成员单位实行统一法人，由牵头医院兼任成员单位院长，自主开展对成员单位绩效考核和负责人任命提名。设立牵头医院乡镇分院，明确镇卫生院机构性质和职能、产权关系、人员身份保持不变，在医共体内形成统一规范的运营模式和服务体系。
二、明确功能定位，畅通双向转诊渠道。牵头医院聚焦“治大病”，通过加强重点专科建设、“五大中心”建设，不断提升县域医疗服务能力。县人民医院创建市级重点专科13个，胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇和新生儿等中心建设通过评审验收，成功晋升三级综合医院，逐步实现“县强”。乡镇卫生院聚焦“看小病”，依托“优质服务基层行”活动，通过县人民医院坐诊查房、学术讲座、专科帮扶、科室共建等“传帮带”方式，提升乡镇卫生院服务能力，初步实现“乡活”。村卫生室聚焦“防未病”，负责辖区居民基本公共卫生、引导转诊、参与家庭医生签约服务和居民健康管理，将远程心电、远程会诊网络延伸到每个村卫生室，为村医缴纳住房公积金，进一步筑牢健康服务村级网底，做到了“村稳”。
三、注重队伍建设，提升基层服务能力。投入1000多万元，改造分院病房、手术室，添置CT、彩超等设备；建立医共体远程会诊、影像、检验等“五大中心”，实现“基层检查、县院诊断、基层治疗”；设立延伸药房，在镇卫生院和村卫生室增添药品100余种，将群众常用药物配送至镇村两级，通过远程医疗开方取药。县人民医院选派3名医疗、管理专家充实分院领导班子，并长期派驻分院骨干医生2名、护士长1名。每周由心内科、内分泌科等6个科室专家轮流坐诊、查房、培训。临床药师每月进行“三合理”督查和处方点评。县人民医院与蔡桥卫生院率先建成紧密型医共体。2021年1—11月，蔡桥卫生院门急诊67644人次、比前年同期增长33.1%38.91%，住院1326人次，比前年同期增长172.28%。总收入949.45万元，比前年同期增长100.84%。
四、推动医防融合，加强绩效管理考核。组建由专科医生、专科护士、健康管理师、全科医生、村医组成的6个健康服务团队，每个镇医生包片、每个团队包区域，进村入户对居民的健康状况实行包保责任管理。建立健康档案46466份、建档率98.61%，管理高血压患者4307人、管理率85%，管理糖尿病患者1567人、管理率84.73%；前列腺癌筛查2285人、慢性肾脏病筛查200多人、肛肠疾病筛查35人、先天性心脏病筛查100余人。制定《医共体综合绩效考核实施方案》。计划今年1月底，联合医共体建设相关单位（部门），对医共体建设情况进行一次综合考核，不断推动医共体建设规范化发展。