江 苏 医 改 动 态
第230期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2021年9月24日
目 录
● 我省出台“十四五”医疗保障发展规划
● 省政府召开“十四五”医疗保障发展规划专题新闻发布会
● 徐州明确“十四五”深化医改重点工作任务
● 淮安着力构建“15分钟医保服务圈”
● 宿迁扎实推进院前医疗急救体系建设
我省出台“十四五”医疗保障发展规划
日前，省政府办公厅印发《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》。《规划》提出，“十四五”时期，努力实现医保制度规范统一、医保待遇公平适度、医保管理精细高效、医保基金安全可靠、医保服务优质便捷、医保法治体系建立健全、医保信息化统一安全等七个主要目标；到“十四五”期末，职工和居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在85%和70%左右，职工参保人数占总参保人数的45%以上，住院费用跨省直接结算率达到85%左右，人民群众对医疗保障满意度达到90%以上。
《规划》明确，“十四五”时期，医疗保障事业发展12项重点任务。一是持续提升全民医保参保质量。巩固全民参保成果，优化提升参保结构，完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策措施，将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围。打通劳动年龄段居民参加职工医保转换路径，引导更多群众参加职工基本医疗保险。优化参保缴费服务。做好跨统筹地区和跨制度参保的转移接续和待遇衔接，规范待遇享受等待期政策。二是完善公平适度的待遇保障制度。促进基本医疗保险公平统一，落实基本医疗保障待遇清单制度。建立覆盖全民的大病医疗保险制度，完善统一规范的医疗救助制度，巩固拓展医保脱贫攻坚奔小康成果同乡村振兴战略有效衔接。巩固提升生育保障水平，稳步建立长期护理保险制度。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。三是建立健全多层次医疗保障体系。建立健全补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接、互为补充的政策体系，提供多层次医疗保障制度供给。大力发展商业补充医疗保险产品，建立完善职工补充医疗保险，构建社会力量多渠道参与机制。四是优化基本医疗保障筹资运行机制。完善筹资分担和调整机制，均衡个人、用人单位、政府三方缴费责任。全面巩固提高统筹层次，做实基本医疗保险市级统筹，推动省级统筹。五是建立管用高效的医保支付机制。深化医保支付方式改革，开展医保支付绩效和价值评估。发挥医保支付引领作用，健全医保支付规则体系。统一医保目录管理，创新国家谈判药品供应保障方式，建立健全“双通道”管理和部分药品单独支付机制。六是加快健全严密安全的基金监管体制机制。建立健全基金监管法规制度、基金监督检查制度，创新基金监管方式，实现对基金使用全方位全流程全环节智能监控。持续加大打击欺诈骗保力度，压紧压实基金使用主体责任。七是深化药品医用耗材招采制度改革。全面执行阳光采购制度，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，不断扩大带量采购品种范围。加强药品、医用耗材价格综合治理，实施阳光采购全流程监督管理。八是稳妥推进医疗服务价格改革。规范管理医疗服务价格项目，建立价格动态调整机制，构建医疗服务价格调整与药品医用耗材集中带量采购、医保支付政策的协同联动机制。探索医疗服务价格改革。九是助力深化医药服务供给侧改革。增强医药服务可及性，发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源合理配置。提高医药产品供应和安全保障能力，强化协商共治机制，探索形成医保利益相关方定期协商机制。十是加强医保精细化管理。加强基金预算管理和风险预警，提升医保总额管理质效，建立医保基金总额管理制度。严格规范协议管理执行，制定全省统一的定点医药机构协议管理细则，强化医保信用管理，依法开展定点医药机构信息强制披露。十一是大力推动医保信息化一体化建设。高标准建设江苏“智慧医保”工程，推进国家医保信息平台在我省落地应用。利用信息化手段支撑支持医保重点领域改革，提高医保公共服务信息化、智能化水平，健全标准化体系，提升大数据支撑医保综合治理能力。十二是优化提升医疗保障公共服务。完善公共服务制度，建设集成高效的服务网络，大力推进医保公共服务下沉，建设15分钟医保服务圈。创新医保公共服务方式，提升医保公共服务治理水平，满足不同年龄层次人群需求。推进长三角医保公共服务便利共享。建成全省统一的“12393”与“12345”协同的医疗保障公共服务热线。
省政府召开“十四五”医疗保障发展规划专题新闻发布会
9月16日，省政府召开江苏省“十四五”医疗保障发展规划专题新闻发布会。省医保局局长周英、省财政厅副厅长沈益锋、省卫生健康委副主任张金宏、省药监局药品安全总监于萌出席新闻发布会并就有关问题回答记者提问。
周英解读《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》，并强调其专项规划三个主要特点：一是始终聚焦不断提升人民群众在医保领域的获得感，充分体现出一部体现有温度的民生规划。聚焦人民群众在医疗保障领域关心的重点难点痛点堵点，以推动医疗保障高质量发展、让人民群众共享改革发展的成果、着力解决人民群众疾病医疗后顾之忧为根本目的。二是始终把改革作为新时代江苏医保最鲜明特色，充分体现出一部有力度的民生规划。针对我省参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，医疗费用支出刚性增长，基金收支平衡和可持续运行压力不断加大等突出矛盾和问题，始终坚持向改革要红利，通过全面做实市级统筹，推动省级统筹，进一步提升医保政策公平性、统一性、规范性；强化医保基金战略购买价值导向，建立管用高效的医保支付机制，深化药品、医用耗材招采制度改革，进一步强化综合治理；健全严密安全的基金监管体制机制，加强医保精细化管理，加快补齐短板弱项，全力推进医保治理体系和治理能力现代化建设。三是始终立足于防范风险、坚决守住不发生系统性风险底线，充分体现出一部可持续发展的民生规划。秉持安全发展理念，更加突出权利和义务责任，更加强调保障适度、边界明晰、共济分担。均衡个人、用人单位和政府三方缴费责任，实事求是确定保障范围和标准；全面落实基本医疗保障待遇清单制度，逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡，建立健全与经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制，防止保障不足或过度保障；更加强调压紧压实基金使用主体责任，织密扎牢保障基金安全的防控机制，实现基金使用全方位全流程全环节监管，确保医保基金不发生系统性风险，从而把基本医疗保障网织得更细更密更牢。
沈益锋指出，“十三五”时期，全省各级财政累计补助城乡居民医保基金1413亿元，有力确保了全省4800万居民医保参保人员的正常待遇支付。目前，全省城乡居民医保财政补助最低标准为年人均610元，个人缴费标准为320元，财政补助与个人缴费比例是1.9:1，基本达到合理比例。他强调，随着经济社会发展水平提高，居民人均可支配收入增加，我省将继续适当提高居民医保财政补助标准和个人缴费标准，重点还是政府补助标准，保持合理筹资结构。在保障参保人员合理医疗待遇不断提高同时，确保基金健康持续运行。
张金宏强调，“十四五”时期，省卫生健康部门将更加注重协同推进医疗保障改革发展，强化医疗卫生服务体系整合、优化资源配置，不断提升服务能力，努力为人民群众提供全方位全周期更加优质高效的卫生健康服务。一是在着力构建分级诊疗制度方面，坚持“三医”联动改革，通过政策叠加效应，落实首诊负责制和转诊审核责任制，充分发挥医保杠杆作用，促进医疗机构上下联动、分工协作。让群众在得到优质合理医疗服务的同时，能够进一步减轻看病就医负担，实现“小病不出村或社区，常见病多发病不出县，一般大病不出市，疑难危重复杂疾病不出省”。二是在优质医疗资源扩容和均衡布局方面，推进国家医学中心、国家和省区域医疗中心建设，培育打造省内医疗高峰，促进卫生健康事业高质量发展，提升全省整体医疗服务水平。支持设区市和有条件的县建设三级甲等医院，对于人口超过50万的县（市、区），支持妇幼保健院和二级以上老年医院建设，推进农村区域性医疗卫生中心和社区医院建设，进一步提升基层医疗服务能力。三是在补短板强弱项上，主要是薄弱专科能力建设。协同医保部门推进医保支付方式改革、医疗服务价格动态调整。大力发展儿科、传染、精神、病理、麻醉、急诊、重症医学等相对比较薄弱专科，支持发展儿童、老年、精神、妇产、安宁疗护等专科医疗机构，实现全生命周期医疗健康服务链。
于萌表示，下一步，省药监部门将结合《江苏省“十四五”医疗保障发展规划》贯彻实施，进一步健全完善药品监管制度机制，积极配合相关部门不断提高医药产品供应和安全保障能力，为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定作出新的贡献。
徐州明确“十四五”深化医改重点工作任务
近日，徐州市政府办公室印发《徐州市“十四五”卫生健康发展规划》，其中涉及“全面深化医药卫生体制改革”内容。《规划》提出，到2025年，分级诊疗制度基本健全，卫生健康资源进一步优化，医保制度、药品供应保障进一步规范，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例逐步提高到67%，区域内住院病人医共体就诊率逐步提高到92%。
《规划》明确，一是全面落实党委领导下的院长负责制。落实党委领导下的院长负责制，充分发挥医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，确保党的理论和路线、方针、政策在医院得到有效落实。健全会议决策制度，完善议事规则，建强党务专兼职队伍，理顺公立医院党建工作重点、要点。加强医院基层党组织标准化、规范化建设，推进党的组织全覆盖，把党支部建设成为坚强战斗堡垒。抓好思想工作、医德医风建设，把党的领导融入公立医院治理各环节，把党建工作贯穿公立医院改革发展全过程。将党组织建在医疗集团建设和攻坚改革上，推动市第一人民院、市中心医院等区域医疗集团如期高效高质运转。二是全面建立健全分级诊疗制度。发挥医联体在分级诊疗制度建设中的关键作用，深入推进徐州特色的“144”医联体建设模式。不断完善、复制、推广医疗事业集团改革试点工作，构建“以城带乡、城乡一体、四级联动、百姓受益”的医联体发展模式，形成多层次、多元化的区域性、综合性医疗事业集团体系；推进城市医联体（医疗集团）建设，在主城区以行政区为基本网格，进一步健全5个以三级甲等医院牵头，基层各级各类医疗卫生机构为成员的城市医疗联合体，真正形成利益共享机制；推进紧密型县域医共体建设，以各县（市）和铜山区、贾汪区为实施范围，建立县域内各级医疗机构权责清晰、高效有序的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展的共同体。三是全面建立健全现代医院管理制度。围绕加强党的领导、完善政府治理、健全法人治理、强化医院内部管理；实行民主管理和科学决策，将社会效益与运行效率有机统一起来，进一步激发医院生机活力，充分调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平；强化公立医院引领带动作用，完善多元办医格局，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，形成公益性导向、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化、信息化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。积极开展公立医院综合改革示范市及示范县（市）区建设。建立完善公立医院综合改革领导体制和推动机制，改革公立医院管理体制，加快建立公立医院运行新机制。优化医疗资源配置，提升公立医院服务能力，推进医疗卫生信息化建设，推动建立分级诊疗制度。加快推进医保支付方式改革，完善药品耗材供应保障，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，不断提高患者和医务人员满意度。力争到2025年，市本级及各县（市、区）建设全部达到公立医院综合改革示范标准。四是全面建立完善现代卫生健康监管体系。推行“互联网+卫生监督”模式，实施信用卫生监督，提高公共卫生、医疗卫生、职业卫生、计划生育综合监督执法能力，健全卫生健康行政许可、日常监督和行政处罚等制度，建立规范统一、运转高效、执法有力的工作机制。推进属地化和全行业管理，强化卫生健康行政部门承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。建立健全卫生健康行政执法责任制与责任追究制，依法加强医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素监管，加大执法力度，深入开展打击非法行医、非法医疗广告、非法采供血、非医学需要胎儿性别鉴定和终止妊娠—专项行动，维护卫生健康服务市场秩序。推动重点行业职业病危害专项治理，建立完善职业病危害信息基础数据库，加强各行业噪音治理技术研究应用。五是全面实施药品供应保障制度。稳步实施国家基本药物制度,严格执行国家基本药物目录，强化基本药物配备使用的主导地位；逐步推动上下级医疗机构用药衔接，在紧密型县域医联体内建立以基本药物为核心、慢性病用药为主的基本用药统一目录，建立统一的药品采购配送和管理模式，实现上下级医疗机构间药品供应和药学服务同质化；大力保障短缺药品供应,落实短缺药品的保供稳价机制，健全短缺药品保供稳价会商联动机制，完善市、县两级短缺药品监测网络体系和短缺药品“每月零报告”“清单管理”制度，建立市和各医疗机构分级药品储备机制，形成错位互补储备格局。全面落实省定基本药物配备使用指标，到2025年，基本药物配备使用产品数量占比和销售金额占比，基层医疗卫生机构不低于80%，二级医疗机构不低于70%，三级医疗机构不低于60%，专科医院下调5—10个百分点。六是全面推进综合医改相关工作。以促进有序就医为核心深化医疗制度改革，以公益性为导向深化公立医院改革，以更好保障病有所医为目标深化医保制度改革，以规范药品供应保障为重点深化医药制度改革，充分发挥市医改办、市医管办综合协调功能，突出补短板、堵漏洞、强弱项，推动政策集成、力量集成、经验集成，实现综合医改从打好基础向提升质量转变、从形成框架向制度建设转变、从试点探索向全面推进转变。
淮安着力构建“15分钟医保服务圈”
近年来，淮安市把构建“15分钟医保服务圈”作为健全医保公共服务体系的先手棋、提高医保公共管理服务能力的关键棋、提升参保群众获得感满足感的制胜棋，不断推动医保公共服务向镇村下沉延伸，为参保群众提供更加便捷、优质、高效的服务。
一、聚焦示范带动，从“最后一公里”到“最优一公里”。加快建设3个“15分钟医保服务圈”省级示范点和12个市级示范点，完善软硬件设施配备，着力提升服务质量，推动医保公共服务向镇村下沉延伸，确保打通医保服务“最后一公里”。同时，依托为民服务中心、卫生院（室）等机构，对现有基础设施进行标准化改造，推动全市“15分钟医保服务圈”全面达标并提档升级，努力建设医保服务“最优一公里”，力争到2023年实现全市“15分钟医保服务圈”镇村全覆盖。
二、聚焦优化流程，从“办事长途跑”到“办事不出村”。按照“应下尽下、能下均下”的原则，将与参保群众密切相关的高频次服务事项全部纳入基层医保经办服务站点办理，全面优化医保经办流程。将参保和变更登记、参保信息查询、异地就医无材料备案等业务办理事项下沉至村服务点，对于在村里不能直接办理的业务，由村服务点负责帮助群众收集材料并统一送至县级医保中心办理，免除村民自己跑腿的麻烦。在“15分钟医保服务圈”覆盖区域，镇级医保服务站可以直接办理或者代办30项医保事项，村级医保服务点可以直接办理或者代办21项医保事项，初步构建“县医保中心—镇医保服务站—村医保服务点”三级医保服务网络经办体系，切实解决参保群众办事必须进城，长途跋涉不方便等难题，实现医保“办事不出村、群众零跑腿”。
三、聚焦贴心服务，从“群众能知晓”到“群众都满意”。市医保部门始终践行以人民为中心的服务理念，多渠道多形式宣传“15分钟医保服务圈”，提高群众知晓率，用专业的服务能力、规范的服务行为、创新的服务特色让基层参保群众满意。严格按照“一张清单管到底”的要求，落实好医保清单和办事指南，建立健全基层经办服务各项制度；合理配置医保公共服务经办人员，加强岗位培训，建成一支专业化、多技能的基层医疗保障公共服务经办队伍；重点关注老年人群，加快适老化改造升级，强化传统服务与智能服务的有机结合，着力满足老年人的个性化服务需求；持续升级“网上办、掌上办、自助办”等功能，开展党员示范岗建设，不断提升参保群众满意度。
宿迁扎实推进院前医疗急救体系建设
一、建设直属分站。新建市经济开发区、湖滨新区、苏宿园区3个直属分站。市救护中心急救模式由以前的纯指挥调度型变成混合型，市区急救站点增加到17个，其中农村站点从6个增加至9个。急救服务半径缩短至城区3—5公里，农村10—15公里，医疗急救网络进一步织密。
二、加强人员队伍建设。招聘32名专职急救人员，其中医生14名、护士9人、驾驶员9人，购置3辆监护型救护车，组建3支专业化急救队伍。
三、提升乡镇分站急救能力。依托市第一人民医院、市中医院及农村区域性医疗卫生中心，优化大兴、皂河、来龙、龙河4个乡镇分站，着力提升车辆性能、急救设备配备标准、急救人员医疗技能等方面急救能力。
四、运用新技术缩短急救时间。利用5G、大数据等新一代信息通信技术建设120急救报警定位平台，快速锁定120呼救对象位置，解决报警人表述不清具体位置、因病无法表述等问题。目前，全市定位精确度达50米以内，城区人口密集、基站覆盖率高的区域定位精确度可达20米以内，救护车到达现场时间可缩短10%，医疗急救效率进一步提高。
宿迁市2020年以前市、县均为调度指挥型，市医疗救护中心是全省唯一的市级调度指挥型急救中心。2020年市政府专题研究院前医疗急救工作，决定启动市区急救体系建设，并纳入2021年市政府民生实事项目，积极采取有效措施，促进急救模式逐步转变、急救能力有效提高、急救体系进一步完善。