近日，《健康报》《中国人口报》以《打通心源性卒中防治“最后一公里”》为题，介绍了江苏省人民医院专家团队在扬州市江都区农村地区，试点建立以房颤患者为中心的健康管理模式，针对房颤引发的心源性卒中，努力实现由“救治模式”到“防治模式”的转变。

 “褚博士，请等一下！”6月6日，扬州市江都区基层农村医务社工培训项目启动仪式刚结束，大桥镇启于村村医何海燕叫住省人民医院心血管内科副主任医师褚明。她告诉褚明一个好消息：“我现在能初步分清肺部疾病和心力衰竭症状的区别。真要感谢你们的多次培训和指导！”

当日的培训，是省人民医院心血管内科陈明龙教授团队和江都区卫生健康委开展的“房颤管理基层行”系列活动之一。近几年，类似的培训，对于江都区不少村医来说已是“家常便饭”，他们在经过系统健康管理知识培训后，将成为农村老人房颤管理的“生力军”。

“当前，我国房颤患者高达1000万人，带来的心源性卒中和死亡居高不下。”在长期临床实践中，陈明龙发现，对于房颤这一疾病，单靠手术远远不够，搭建一个以患者为中心的整合健康管理模式更为重要。“患者明确诊断后，健康管理涉及心脏专科医生、基层社区医生、患者及家庭等多个主体。但是心脏专科医生有能力缺时间，基层医生有心无力，而患者及家庭成员健康素养不高。”陈明龙坦言，这一情况在农村地区的老年房颤人群中尤为突出。

能否将房颤引发的心源性卒中由救治模式向防治模式转变？2018年12月，陈明龙团队联合扬州市江都人民医院，开始了一项探索——成立国家心源性卒中防治建设基地江都分中心，在江都区农村试点以房颤患者为中心的“医院-社区-家庭”协同管理、纵向整合的健康管理模式防治心源性卒中。

做好房颤患者健康管理，发现隐匿房颤患者是第一步。近几年，陈明龙团队已成为江都的“常客”，团队创新立体化筛查体系，利用单导心电图联合江都区当地医生入户筛查，建成覆盖大桥镇、小纪镇两个镇69个行政村、18891名65岁以上老年人的房颤管理基地，累计筛查出房颤患者810名。

 陈明龙团队4名成员在大桥中心卫生院开设“博士门诊”，每周六轮流坐诊，为房颤患者提供高水平诊疗服务，也为当地医生提供技术支撑。大桥中心卫生院内科副主任医师卞素莲对此深有感触：“省城的大专家带我们查房、指导用药，对我们业务成长帮助很大。”

在房颤患者健康管理中，基层医生起关键作用。江都区利用远程医疗平台，加强基层医生和心脏专科医生的紧密型协同服务。“基层医生遇有困难，可以向省、区专家实时视频求助。”江都区卫生健康委主任陈志芳说。面向江都区试点乡镇乡村医生的心源性卒中防治培训班也已开班半年，培训每月一期，由省人民医院专家团队主讲，内容涉及心源性卒中诊治相关的基础理论和诊治经验分享，有效提升了基层医生房颤管理能力。大桥镇还将村干部纳入医务社工培训，参与房颤患者健康管理。

陈志芳介绍，对接受整合管理模式干预的房颤患者，江都区基层社区卫生服务中心同其签订家庭医生房颤管理特色服务包，免费提供12导心电图和动态心电图检查，提供心脏科专家远程视频门诊的“绿色通道”，定期开展健康宣教、风险评估等。

目前，试点已初显成效。多年前，大桥镇前进村的徐爷爷饱受房颤折磨，并出现心衰症状。现在，家门口的村医常来叮嘱他按时服用抗凝药，帮他监测血压、血糖等危险因素，遇到复杂情况还能在村医务室直接预约扬州市江都人民医院或陈明龙团队的视频门诊。目前，徐爷爷健康状况良好，他感激地对村医说：“感谢国家的好政策，帮我解了大麻烦！”

（来源：健康江苏微信公众号）