江 苏 医 改 动 态
第187期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2020年6月4日
目 录
● 启东率先出台“先看病后付费”诊疗服务新政
● 南京依托阳光监管平台实施高值医用耗材治理
● 常州推动“五个一批”强化医用耗材综合治理
● 宿迁启动“阳光行动”深化医保基金监管工作
● 镇江推出卫生健康服务提质增效新举措
● 盱眙持续深化公立医院综合改革
● 淮安市淮安区深化人才激励机制改革
启东率先出台“先看病后付费”诊疗服务新政
日前，启东市政府办公室印发《在全市公立医疗机构推行“先看病后付费”诊疗服务的实施方案（试行）》。《方案》提出，今年先后在市人民医院、中医院开展“先看病后付费”诊疗服务试点，旨在探索医疗服务收费管理与医保结算管理新模式，优化医疗机构服务流程，切实有效缓解群众“看病难、看病烦”等热点难点问题。
《方案》明确，一是试点单位要制定具体实施方案，细化服务措施，规范就诊流程，做好宣传引导和预案，确保该项便民惠民措施在医疗机构稳步推行。二是“先看病后付费”诊疗服务，首先面向职工医疗保险参保人员开放，视服务情况面向居民医疗保险参保人员开放。三是参保人员在全市任一公立医疗机构签约“先看病后付费服务结算协议书”，只需一次签约，即可在全市公立医疗机构通用。签约市民凭社会保障卡享受先看病服务，就医结束后付清相关费用，就医期间医疗机构及时告知相关费用清单。四是试点单位建立信息共享机制，实现患者信息在市医疗保障部门、定点医疗机构的资源共享，将恶意逃费患者信息纳入不良记录，并由市推行“先看病后付费”诊疗服务工作领导小组办公室告知市司法、金融、征信等部门，依法依规将其列入诚信“黑名单”，问题严重的，由市司法部门依法追究。
《方案》提出，成立市推行“先看病后付费”诊疗服务工作领导小组，负责推行“先看病后付费”诊疗服务工作的综合调度、协调指导。各有关部门要根据各自的职责和分工，落实工作责任。一是卫生健康部门负责组织实施、调研论证以及对实施过程中的监测分析，指导、督促试点单位加快系统开发和数据对接；二是医疗保障部门协调落实医疗保险资金的拨付、结算，做好基金运行状况预测和资金安全工作；三是财政部门负责经费保障，支持卫生信息化建设；四是公安部门加强医疗机构周边环境的治安管理，指导医疗机构加强内部保卫，严厉打击“医闹”、恶意逃费等扰乱医疗秩序的违法行为；五是信用和地方金融监管部门、市大数据中心根据职责，做好推进实施的保障和支持；六是新闻宣传部门、市12345热线服务中心大力宣传“先看病后付费”诊疗服务工作的重要意义、主要内容、基本做法，营造良好的社会氛围。
南京依托阳光监管平台实施高值医用耗材治理
南京市依托医用耗材阳光监管平台，综合施策、精准发力，强化高值医用耗材治理，累计开展10次价格谈判，减少医疗费用支出6.2亿元。
该市推动医用耗材的招标、采购、结算“三合一”系统建设，实现了同一网络全流程监管和同一账号便捷化操作。同时，创新建设阳光监管平台“我的南京APP”手机移动端，实现了掌上云监管，充分发挥数据对效率提升的倍增作用。一是监管部门可实时掌握全市定点医疗机构医用耗材“招标、采购、配送、结算、使用、支付”的全流程信息，也可实时掌握各医疗机构、供货企业的违规行为和整改情况。二是医疗机构可浏览最新数据，实时掌握带量采购进度是否符合预期、集中结算进度是否超期、医生是否存在疑似违规行为等，及时处理异常工单，实现全天候、零时差的自我监督和自我净化。三是医药企业可查看企业分析报告，及时处理异常工单，纠正违规行为。四是医疗机构下单采购、供货企业配送响应、采购款项集中支付结算等，实现了医疗机构“随时随地、耗材淘宝”，医药企业“医院订单、迅速响应”，所有使用者“日常管理、高效快捷”。
下一步，该市将积极采取多种措施，用好用活监管平台，坚持运用大数据、区块链技术，通过信息支撑助力医保工作，不断推进医用耗材治理工作，实现医疗、医保、医药三方共赢。
常州推动“五个一批”强化医用耗材综合治理
常州市通过优化制度、完善政策、创新方式，统筹推进“五个一批”，推动形成医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局。
一、优化准入挡一批。抓住医用耗材业务编码全国统一、医用耗材“两票制”全面推开、《医疗机构医用耗材管理办法》全新出台的有利时机，优化完善医用耗材产、配、用环节的准入管理，挡掉一批小散低差的企业产品。
二、带量议价降一批。加快建立和完善“组团联盟、带量采购、量价挂钩、招采合一”的医用耗材集中采购新模式，按照省、市权限分工，积极参加省管品种的联盟带量集中采购，有序组织市管品种的联盟带量集中采购，通过议价谈判，降低一批价格虚高的医用耗材品种。
三、政策引导调一批。发挥医保对医疗控费、临床规范、医疗卫生改革的杠杆作用，进一步加强总额控制下的复合型医保支付方式改革和协同性医疗服务价格改革，通过杠杆引导、管理推动，更好规范临床使用行为，促进医疗机构调减一批性价比不高的医用耗材产品。
四、动态清理压一批。利用国家医保局“药品和医用耗材招采管理子系统”统一数据标准、归集各省数据的大数据成果，借助省医保局阳光采购平台业务流、信息流、资金流“三流合一”的规范约束，开发建设全市智慧招采信息系统，实现编码比对、企业比对、价格比对，“遇低调平”挂网价格，动态调整医疗机构的耗材目录，压缩一批同质不同价的企业产品。
五、从严治理清一批。加强治理体系建设，明晰各类主体治理规范医用耗材行业秩序的工作责任，构建职能互通、工作互动、成果互用的联合联动工作机制，通过职能资源整合、治理手段集成、监管方式创新，清理一批问题企业和问题产品，不断净化行业生态。
宿迁启动“阳光行动”深化医保基金监管工作
从今年5月至12月，宿迁市开展医保基金监管“阳光行动”，以医保经办机构和定点医疗机构为重点，坚持自查自纠与抽查复查相结合、全覆盖检查与重点调查相结合、外部监管与内部控制相结合，加大基金监管工作力度和欺诈骗保行为打击力度，切实保障医保基金高效平稳运行。
一、开展自查自纠。在全市开展医保经办机构和定点医疗机构两类机构的自查自纠活动。两类机构分别对照《医疗保险经办机构内部控制检查评估表》《定点医疗机构自查自纠问题清单》《定点零售药店自查自纠问题清单》开展自查，并对发现的问题，制定方案，即知即改，并主动做出不再违规的书面承诺。
二、组织抽查复查。通过重点调查、明查暗访、突击检查等方式，对医保经办机构和定点医药机构自查自纠情况进行抽查复查，对自查自纠不到位，仍然有违法违规使用医保基金的行为，依法从严从重处理，并公开曝光。
三、创建信用试点。出台《医疗保障基金信用管理实施细则》，建成全市医保信用主体信用档案，建立医保医师（药师）积分管理办法，定期曝光欺诈骗保典型案例，严格失信等级认定，实施分类惩戒，推进信用联合惩戒，形成有力震慑。
四、提升监管能力。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，对定点医药机构管理人员、医保管理人员和医护人员组织开展分级分类政策培训；健全医保监管监测统计和分析交流机制，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门合作，协同查处相关违法违规行为。
镇江推出卫生健康服务提质增效新举措
一、加强公共卫生管理。抓紧抓实抓细常态化疫情防控工作，保障生产生活秩序的全面恢复。针对疫情防控中暴露出来的问题，加快补短板、强弱项、堵漏洞，健全公共卫生体系，提升全市公共卫生服务能力。推进健康科普馆建设，建立市级健康科普专家库和资源库，开展健康知识普及行动，倡导健康文明生活方式。
二、扩容优质医疗服务。持续改善医疗服务，建立多学科协作诊疗模式，加强专科护士培训基地建设。加强医联体内涵建设，完善重大疾病分级诊疗体系，打造市、县级医疗中心。推进“金山英才”医学领域高层次人才引进，深化与南医大“校府联动”战略合作，加强镇江临床医学院建设。支持社会力量举办全科医疗、专科医疗、中医药、康复、护理、安宁疗护等机构，提供多层次多样化健康服务。
三、推进医疗健康产业。构建“互联网+健康”产业链，新增两家互联网医院，加强互联网医院系统建设，推动就医全流程实现线上闭环。推进“互联网+健康管理”，推动“互联网+”与中医药服务、护理服务、院前急救等的深度融合。加强中医康复产业发展，推进中医康复体系建设，打造中医康复区域中心。推动句容市葛洪纪念馆立项建设，讲好中医药的镇江故事。协同推进老龄健康产业，推进医养结合机构建设，开展安宁疗护试点，落实老年人健康管理。
四、强化行业综合监管。改革完善医疗卫生行业综合监管制度，建立健全机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化综合监管体系。持续深化卫生健康领域“放管服”改革，优化行业准入。加强卫生健康公共法律服务体系建设，完善“法企对接”机制，构建企业法律风险防控机制，激发社会办医、医养结合等新业态发展活力。
盱眙持续深化公立医院综合改革
近年来，盱眙县统筹推进医疗、医保、医药改革，持续完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制，公立医院运行质效不断改善，县人民医院和县第二人民医院分别创成三级综合医院和二级乙等综合医院。
一、强化改革组织推动机制。县委、县政府高度重视公立医院综合改革，将其纳入政府目标管理，县政府领导担任县公立医院管理委员会主任，定期召开推进会、会商会，健全强有力的推进机制。落实公立医院政府投入责任，化解符合规定的公立医院长期债务，将县人民医院经审计认定的债务化解纳入财政部债务化解监测平台和政府隐形债务监管系统，2019年财政补助药品零差率政策性亏损500万元。
二、建立服务价格动态调整机制。调整涉及儿科、精神专科、麻醉类医疗项目近200项，体现劳务技术价值。2019年全县公立医院医疗服务收入占医疗收入比例28.85%，同比提升3个百分点，院百元医疗收入的医疗支出为95元，平均住院日8.1天。全面配备并优先使用基本药物，基本药物配备使用占比符合要求，制定药品供应保障应急处置预案，药品、医用耗材、检验检测试剂等按照要求实行网上采购。
三、优化人事薪酬分配制度。不断优化绩效分配方案，建立工作量结合工作质量、人员职称等考核分配的综合绩效管理模式，不设创收指标，个人薪酬不和药品耗材、检查化验等业务收入简单挂钩。坚持向高风险、关键岗位、优秀人才、临床一线倾斜。县人民医院医生、护士、医技、药事、管理人员月均绩效工资的比例为1：0.6：0.9：0.6：0.6。实行全员聘用制度、岗位管理制度和人才公开招聘制度，招聘硕博高层次医学人才9名，县人民医院骨科赵喆博士成功获批省“双创博士”项目。
四、开展医保支付方式改革。完善医保付费总额控制，开展多元复合式支付方式改革。从去年起，县财政每年专门增拨补充保险经费700万元、医疗救助经费900万元，作为提高大病补充保险和医疗救助能力的赔付补偿资金。大病保险报销比例由55%提高到65%，增长10个百分点。大病补充保险报销比例由70%提高至85%，增长15个百分点。在医保总额预算管理下，针对不同医疗服务特点，对住院医疗服务，主要按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，日间手术按病种付费；居民门诊统筹按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。2019年医保总额控制费用占基金支出比例为100%，城镇职工医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例超过80%，城乡居民医保比例超过70%。
五、探索建立现代医院管理制度。县人民医院作为建立现代医院管理制度市级试点单位，县委组织部、卫生健康委联合印发加强公立医院党的建设文件，实行党组织领导下的院长负责制。制定《盱眙县人民医院章程》，经职代会讨论通过执行，健全管理制度、议事规则、工作程序和岗位职责，规范内部治理结构和权力运行规则。
六、加强县域内医联体建设。聘任上海第九人民医院、省人民医院10多位专家担任业务副院长、名誉科主任，开展远程会诊、影像诊断。县人民医院与管镇和黄花塘卫生院结成紧密型医联体，选派管理骨干担任院长、业务骨干担任科室负责人，实行同质化管理。与马坝等11家卫生院签订医联体合作协议，建立双向转诊，开通绿色通道，提高基层医疗机构服务能力，2019年乡镇卫生院上转2353人次，下转乡镇卫生院665人次。积极落实互联网+医疗健康，服务10多万人次。积极推进全县临床检验、医学影像、病理诊断、消毒供应、技能培训、健康管理“六大中心”运行，方便群众诊疗。
淮安市淮安区深化人才激励机制改革
近年来，淮安市淮安区深入实施“健康淮安”卫生人才工程，积极打造适应高质量发展要求的卫生人才队伍，采取措施改革基层人才激励机制，充分调动了医护人员积极性。
一、创新人才招聘机制。设立高层次医学人才基金，对新引进的博士研究生及主任医师、硕士研究生及副主任医师和基层卫生院工作的本科学历人员每年度分别按不同标准发放高层次人才津贴，并优先入编。
二、深化薪酬制度改革。深化基层卫生院绩效改革，使得基层医护人员平均收入水平不低于同镇街公务员工资水平。在编制总量控制范围内，实行系统内部岗位和编制柔性流动、动态调整。
三、建立乡医激励机制。通过“镇聘村用”的方式，将提供基本医疗和基本公共卫生服务的乡村医生纳入基层卫生院统一管理，取得执业医师资格和执业助理医师资格的村医可进入基层卫生院工作。同时，对基层卫生院及村卫生室骨干人员开展对口进修和培训，不断提高基层服务能力和水平。
四、积极支持社会办医。为满足区内居民不同层次需求的医疗健康服务，积极引进社会办医，发展医疗保健、康复养老等健康产业。同时，支持社会办医的民营机构加入医共体建设，对人力资源实行有效共享，解决民营机构专业人员不足的问题。