江 苏 医 改 动 态
第174期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2020年3月11日
徐州创新淮海区域医联体建设主要做法
编者按：徐州素有“五省通衢”之称，史有著名“淮海战役”。去年以来，徐州市紧紧围绕省委书记娄勤俭在2019年省两会期间参加徐州代表团审议时，提出的“深化医药卫生体制改革，探索组建紧密型、事业性的医疗集团”要求，在省委省政府大力支持下，强化淮海地区医疗中心地位，坚持问题导向，改革精准发力，打好“主动仗”，聚焦资源共享、优化功能布局，聚焦运行成效、推进管理创新，聚焦公立公益、提供优质服务，以市第一人民医院与中国矿业大学、铜山区深度合作为试点，创新组建医疗事业集团，打造管理、责任、利益、医保共同体，构建“以城带乡、城乡一体、‘四级’联动、百姓受益”的医联体发展模式，着力破解群众“看病难看病贵”问题。现刊发徐州探索创新城乡一体医联体建设主要做法，供各地、各部门和单位学习借鉴，持续深化综合医改工作，努力形成更多可复制可推广的改革经验，不断推动全省卫生健康事业高质量发展走在前列。
一、主要做法
一、突出“四级”联动，加快推进医疗事业集团建设。一是突破体制约束组建医疗事业集团。将铜山区人民医院、大彭镇卫生院和驿城、文沃、焦山3个社区卫生服务中心及其所属村卫生室和社区卫生服务站，由铜山区政府整体委托给市一院实行统一管理（包括党建工作），组建徐州市第一人民医院医疗集团（铜山区医疗集团），核心成员为6家，原有人员编制人事、资产及债权债务关系不变。2019年11月底，市第一人民医院医疗集团揭牌运营。医疗集团实行理事会治理结构，理事会负责制定医疗集团发展规划等重大事项，理事长由市属公立医院管理委员会任命产生。进一步以紧密协作、资源共享的方式，将铜山区其他基层医疗机构于今年初纳入集团管理。二是以“四级”联动推行一体化管理。市第一人民医院、铜山区人民医院及四个基层医疗卫生机构分别加挂集团总院、分院、基层分院牌子，建立一体化管理体系；实行集团总院和分院的去行政化改革，由集团总院统一考核聘任分院的院长及其他领导班子成员，原有机构领导班子成员干部身份及职级记入个人档案；实行一个法定代表人，由市第一人民医院法定代表人兼任，医疗集团内各级医疗机构的独立法人地位不变。将各分院的党建工作整体委托市一院党委管理。三是设立“一办八中心”，实行“八统一”管理。设立医疗集团管理办公室（理事会办公室），设立人力资源管理中心，对总医院和分院的人力资源进行统一管理招聘调配使用；设立财务管理中心，统一管理，分开建帐、独立核算；设立质量控制中心，对医疗质量进行统一管理；设立公共卫生指导中心，对集团各机构公共卫生服务进行统一管理；设立卫生信息管理中心，对集团信息化建设和“互联网+医疗健康”便民惠民活动进行统一管理，联合研发和应用分级诊疗信息管理系统，实现集团内机构间诊疗工作直联互通，有效推进协同诊疗、双向转诊和接续服务；设立消毒供应中心、药品耗材和医疗器械配置中心、后勤服务中心，对集团资源要素进行统一管理。四是健全运行模式和政策支持体系。以紧密协作、分工合理、管理规范、运行高效为统领，统筹推进不同层级医疗机构服务能力和专科建设，逐步实现医疗服务的一体化。以资源有序下沉基层、双向转诊信息库、远程诊疗上下联动等信息化手段，解决好同质化、接续性诊疗问题，让群众切实感受到服务优质、可及。同时，以强化医保支持、赋予集团用人自主权、落实财政投入等政策支持，建立健全以公益性质和运行效率为核心的三级绩效考核体系，促进医疗集团规范运行和持续健康发展。
二、实行点面结合，加快推进紧密型县域医共体建设。以各县（市）和铜山区、贾汪区两个涉农大区为实施范围，按照“点面结合”的原则，全面推进15个紧密型县域医共体（医疗集团）建设，涵盖15个县级公立医院、159个乡镇卫生院、2824个村卫生室、20个社区卫生服务中心、36个社区卫生服务站、14个公共卫生机构。面上实施紧密协作、资源共享，推进统一规范的医共体组织架构、运行机制和工作模式，实现尽可能充分的医疗卫生服务资源要素共享和信息化直联互通共用；点上实行整体托管、统一管理，探索上下级医疗机构深度整合、统一管理的建设模式，为打造富有成效的紧密型县域医共体提供更加扎实可行的改革经验。
三、实行网格化管理，加快推进城市医联体建设。在主城区以行政区为基本网格，构建以三级甲等医院牵头，基层医疗卫生机构、康复、护理机构及其他医疗机构、公共卫生机构为成员的城市医疗联合体，涵盖5个三级公立医院、1个康复医院、4个其他医疗机构、33个社区卫生服务中心、101个社区卫生服务站、2个乡镇卫生院、120个村卫生室、8个公共卫生机构。
四、着眼淮海经济区，加快推进专科联盟建设。以各三级综合、专科医院为牵头单位，深度推进淮海经济区儿科、眼科、麻醉、影像、肿瘤、胸痛、卒中、妇产、遗传医学与出生缺陷、口腔以及心脑血管、呼吸、传染性疾病、病理、精神专科联盟等15个跨省域的专科联盟建设，并积极融入构建淮海经济区卫生健康协同发展机制，进一步提升医疗卫生服务同质化水平和区域卫生健康竞争力、影响度。
五、整合区域资源，加快推进远程医疗协作网建设。以紧密型县域医共体、城市医疗联合体、专科联盟为依托，科学部署、组建和完善34个远程医疗协作网，并全面纳入市中心医院承建的徐州市远程医疗中心（市远程医疗质控中心、省级大数据应用示范中心）统一组网、统一指导、统一质控，打造全市一体化、规范化、同质化的远程医疗服务体系。
二、特色创新
徐州市第一人民医院医疗事业集团打破行政隶属、财政投入、医保支付、人事管理等壁垒，推动优质医疗资源有效共享，提升基层服务能力和水平，为加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局奠定了基础。
一、创新“四级”联动一体化医联体建设模式。通过建设市、区、镇、村四级联动的一体化管理医疗事业集团，形成真正意义上的利益共同体，双向转诊和同质化诊疗服务有了实实在在的载体，构建全新的医联体模式，对国家、省现有县域医疗共同体和城市医疗联合体建设的框架设计有重大创新突破意义，对构建更加科学合理有序的分级诊疗制度将发挥积极的示范效应，为医联体建设提供“徐州经验”“徐州模式”。
二、事业单位去行政化改革迈出关键步伐。在医疗事业集团管理体制和运行机制上，探索构建比较完善的外部治理体系和内部管理体制，实质化运作医疗事业集团去行政化聘任，落实用人自主权，破除因干部聘任、人员选用等制度藩篱而形成的改革阻滞，让一切为了发展的用人体制和机制助推事业前进。
三、创新医保总额预付改革推动服务模式转变。实施“总额预付、结余留用、合理超支分担”以及按人头付费、连续计算上下级住院起付线的医保支付方式改革，完善按病种付费管理，有效提高医疗和医保资源的最优化、最大化利用水平，切实减轻群众负担，有力推动医疗卫生服务模式由以治病为中心向以健康为中心的转变。
四、人事薪酬制度改革更具活力。探索建立适应医疗事业集团发展的人事管理制度，建立人员统一管理、岗位管理、能进能出、能上能下的用人新机制，推行基层医疗卫生人员“县管乡用”制度。积极推进薪酬制度改革，实现多种薪酬方式同生共存，助推人员积极性提升。落实“两个允许”政策，建立完善基层医疗卫生机构“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行机制，逐步提高医疗集团绩效工资总量调控水平，对关键岗位、高层次卫生人才和多点执业医师等不纳入本单位绩效工资实施范围，实行协议工资、项目工资等灵活分配方式，实施医院管理者和医务人员目标年薪制。
三、改革措施
下一步，该市将重点抓好徐州市第一人民医院医疗事业集团试点，通过典型引路，探寻改革办法，推动全市医联体建设，打造具有显明特点的淮海区域医联体建设新模式。
一、协同发力，推进人事编制和薪酬制度改革。医疗事业集团实行不同层级医疗机构的人、财、物一体化统一管理，并在区级分院和基层分院中实施“去行政化”改革，按照现代医院管理制度的要求赋予集团特别是集团总院充分的管理自主权、用人自主权、运营自主权，在实际运行中势必涉及对现行组织、人事、编制以及分配制度的一系列改革，组织、人社、编制、财政、卫生健康等相关部门将切实加大协同推进力度，为改革提供足够的政策支持空间。通过“去行政化”改革，真正打造“能者上、庸者下”、优胜劣汰的良好用人机制，为集团高质量管理增添活力动力，同时也为事业单位的改革提供经验；通过逐步整合、统一管理、分类使用编制资源，推进编制备案制管理，落实基层人员“集团管理、基层使用”制度，探索实行编内编外同岗、同酬、同交职业（企业）年金的“三同管理”，真正打通用人渠道、盘活用人机制、补齐基层用人短板；通过落实“两个允许”政策，完善基层医疗卫生机构“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行机制，在统一绩效考核的前提下逐步提高和统一集团内各级医疗机构绩效工资总量调控水平，从而有效激发集团员工积极性，保障改革平稳有序进行。
二、持续发力，提高医疗服务同质化水平。促进优质医疗资源下沉、提高基层服务能力水平、提升群众看病就医的方便感和满意度，是医疗事业集团改革的总目标；同时要实现基层医疗服务能力、基本公共卫生服务能力、医疗集团总体效能、广大群众健康福祉“四个增强”的具体目标；通过改革，促进集团总院、分院共同发展提高，资源配置更加合理高效。作为集团总院在重大的挑战和困难面前，牢牢抓住发展机遇，按照既定的一系列运行机制和管理模式，精心调配、统筹安排、周密部署、强力落实各项改革措施，持续不断地提升集团整体的医疗服务同质化水平，切实为基层群众创造看病就医的方便感、获得感和满意度，确保完成既定的改革目标任务。
三、精准发力，强化医保政策支持。全面推进医保支付方式改革是医疗事业集团试点的重要支撑，同时也可为今后在整个地区层面推行改革成果提供模板和经验。由医保部门牵头、卫生健康部门积极配合，实质性探索推进建立医保基金“总额预付、结余留用、合理超支分担”的新机制；进一步扩大完善按病种支付方式；在集团内率先实行对基层签约服务对象按人头付费政策；对集团内上下转诊的住院患者不重复计算“起付线”；同时努力控制医药费用的不合理增长，确保集团内各级医疗机构次均门诊、住院费用增幅低于其它同级医院水平；从而促进医保基金更加科学、合理、优化利用，发挥医疗保障的最大化、最优化效应。
四、重点发力，落实各级财政保障机制。医疗事业集团作为公益性十分突出的公办医疗卫生事业，改革方案已明确其功能属性、经费投入、资产及债权债务关系均维持不变；各级财政部门高度关注并予以重点保障，将国家规定的医疗卫生机构基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损、公共卫生服务任务等“六项投入”，纳入财政预算管理，确保投入力度只增不减，并逐步偿还和化解符合国家和省有关要求规定的公立医院长期债务，从而确保医疗事业集团健康、快速、可持续发展。此外，加强考核监管。由市属公立医院管理委员会对集团履职情况进行评估，建立健全以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系，市、区两级卫生健康行政部门加强日常监管，促进医疗集团规范运行。