行政复议决定书
〔2020〕苏卫行复第10号
申请人：钱某，余略。
委托代理人：王宏，北京德和衡（苏州）律师事务所律师。
委托代理人：陆某，余略。
被申请人：苏州市卫生健康委员会，住所地：苏州市胥江路89号。
法定代表人：谭伟良，苏州市卫生健康委员会主任。
申请人不服被申请人2020年6月28日作出的《行政处罚决定书》（苏卫医罚[2020]010号），提出的行政复议，本委于2020年7月27日收悉并依法受理，现已审理终结。
申请人请求：撤销或变更被申请人作出的《行政处罚决定书》（苏卫医罚[2020]010号）。
申请人称：2017年3月6日上午，患者李某来到苏州市××诊所（以下简称“××诊所”），恳求申请人为其终止妊娠。申请人先拒绝并告知手术有风险，后迫于患者坚持请求和熟人情面，又自恃本身是妇产科专业，遂答应为其终止妊娠，并先行用药治疗阴道炎。当日下午，申请人为患者行人工流产术，手术顺利，麻醉效果满意。术毕后5分钟“患者突然出现嗜睡、口唇紫绀、不在说话”，申请人即予急救，并呼叫120，急救后患者病情好转，可以说话，脉搏平稳。后患者突然出现“烦躁、呕吐、紫绀、胸闷、突发心脏骤停”，申请人又立即实施急救，急救过程中，120急救中心医务人员来到，遂即接管正在施行心脏复苏术的患者，并将患者抬上救护车送往苏州附二院救治。120急救中心接受患者后，存在对急危患者未就地抢救、静脉输液通道缺失、吸氧间断、急救设施缺失等缺陷。患者经抢救最终无效死亡。
申请人认为：
一、被申请人作出的行政处罚决定，所依据的主要事实不清、证据不足。理由：1.患者具有特异体质，人流手术后出现人工流产综合征，是难以预料的意外事件。单纯评价手术本身，并无技术失误，只是申请人基于对自己技术的自信，忽视了遵守法律法规规定的必要性，未预见患者具有个体特异体质，对患者死亡的后果不具有主观故意。2.患者的死亡是综合因素所致，参与抢救的主体并非唯一，申请人只应承担部分责任，不应独立承担完全责任。人工流产综合征的发生属于意外，申请人的手术行为仅为诱因。患者的特异体质与患者的最终死亡具有一定的关联性，根据姑苏法院民事判决书确定患者死亡自身占有30%的原因力，××诊所对原告的各项损失承担70%的赔偿责任。且参与抢救、违反技术操作规范、抢救措施不到位的，并非××诊所一家，责任应由各方比例分摊。承担责任的比例，作为诊所员工的申请人应小于诊所，诊所应小于外因的全部（70%）。3.认定申请人多次违法，证据不足。4.认定申请人情节严重，严重缺乏证据。
二、被申请人作出的行政处罚决定适用依据错误。理由：《行政处罚决定书》（苏卫医罚[2020]010号）不应适用《执业医师法》第三十七条第一项以及《江苏省卫生系统规范卫生行政处罚自由裁量权指导意见（试行）》（以下简称“《指导意见》”）第十三条规定的情形。违反规章制度或者技术操作规范造成严重后果，只是处罚的基本情节，不构成《指导意见》第十三条关于“情节严重”的规定，不应以情节严重给予申请人吊销医师执业证书的行政处罚。申请人的行为发生在2017年3月，处罚决定适用了2019年2月修订的《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》（以下简称“《资格管理办法》”）第十三条规定，违反法律适用原则。
三、行政处罚决定违反法定程序。理由：1.本案超出法定追究时效，立案违反法定程序。本案第一次立案时间为2019年7月23日，被申请人在2019年12月3日作出的《行政处罚决定书》（苏卫医罚[2019]025号）载明，因被申请人收到姑苏区法院的“依法建议对钱某医生的违法、违规行为予以处罚”的司法建议书后，方始立案。该立案时间距本案事发时间，已超过二年时效，不应再给予行政处罚。2.行政处罚决定作出前，未按规定作必要说明。虽被申请人曾向申请人送达了行政处罚事先告知书，申请人也申请并参加了听证会，陈述了相关意见。但本案在听证会后，申请人出具的《行政处罚决定书》（苏卫医罚[2020]010号），增加了新的证据，使得原来的“事先告知”及听证失去了应有的意义，申请人无法对新增的证据内容陈述自己的意见，被申请人对新增的证据不予事先告知的行为，违背了该条规定的立法精神及条文规定的应有之义。3.行政处罚决定，违反《行政复议法》第二十八条第二款的规定和第三十九条第一款第二、三项的规定。
四、本案中被申请人有滥用职权之嫌。理由：《行政处罚决定书》与《行政处罚事先告知书》对事实的认定大相径庭，《行政处罚决定事先告知书》虽将《鉴定意见书》中的“医方”篡改为“钱某”，但毕竟未完全抛却证据作出认定。但《行政处罚决定书》认定申请人诊疗行为的失误造成了李某死亡的严重后果，将责任完全归于申请人一人，并没有相应证据。《行政处罚决定书》对事实的认定，不仅单纯地改变了本案“行政处罚告知书”中对事实的认定，行政机关为集责任于申请人一身，加重了申请人的责任，置客观事实与证据于不顾，错误认定本案相关重要事实，有滥用职权之嫌。
五、本案具体行政行为明显不当。理由:《医师执业法》第三十七条规定给予行政相对人吊销医师执业证书的，必须是针对行政相对人的情节严重的行为，《指导意见》对于“情节严重”的情形有明确规定，申请人的行为并不构成“情节严重”，不应给予吊销医师执业证书的行政处罚。本案中，行政机关并未遵循自由裁量权的行使原则和相关规定，对不构成情节严重的行为认定为情节严重，并给予申请人吊销医师执业证书的行政处罚，该具体行政行为明显不当。
综上申请人认为，本案行政处罚决定所依据的主要事实不清、证据不足；适用依据错误；违反法定程序；有滥用职权之嫌，处罚决定明显不当。申请人的请求有事实和法律根据，复议请求成立。
申请人提供的主要证据材料有：1. 《行政处罚决定书》（苏卫医罚[2020]010号）；2.《行政处罚事先告知书》（苏卫医告[2020]008号］；3.《司法建议书》［（2019）姑苏法建第012号）］；4.《司法鉴定意见书》（通三院司鉴所[2018]医损鉴字第21号）；5.《南通三院司法鉴定所函》（通三院司鉴所[2018]医损鉴字第21-1号）；6.《民事判决书》［（2018）苏0508民初5445号］。以上均为复印件。
被申请人答复称：
一、被申请人作出的苏卫医罚[2020]010号《行政处罚决定书》事实清楚、证据确凿，适用依据正确、程序合法、内容适当。理由如下：
（一）行政处罚程序合法。2017年3月6日，根据苏州市公安局姑苏分局胥江派出所来电，姑苏区卫生和计划生育局行政执法人员前往××诊所进行调查取证，确定了2017 年3月6日该诊所执业医师钱某为李某施行计划生育手术，李某于当日死亡的事实。2019年7月17日，被申请人收到江苏省苏州市姑苏区人民法院（2019）姑苏法建第012号《司法建议书》，建议依法对申请人的违法、违规行为予以处罚。经被申请人立案调查，申请人违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果，被申请人依据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第（一）项的规定，于2019年12月3日作出吊销申请人医师执业证书的行政处罚［苏卫医罚（2019）025号］。该处罚决定于2020年3月1日被江苏省卫生健康委员会撤销，根据行政复议决定（〔2020〕苏卫行复第3号），被申请人于2020年3月20日重新立案调查。立案后，查实了申请人为李某施行计划生育手术，违反卫生行政规章制度或技术操作规范造成李某死亡的严重后果的违法行为，遂根据违法事实、情节和社会危害性，拟对申请人作出吊销医师执业证书的行政处罚，并于2020年5月12日向申请人送达了《行政处罚事先告知书》（苏卫医告[2020]008号），告知了拟作出的行政处罚及有权陈述、申辩，要求举行听证。根据申请人申请，被申请人于2020年6月5日召开听证会，听取了申请人的陈述和申辩。被申请人认为申请人的陈述和申辩没有事实和法律依据，对其陈述和申辩的意见依法不予采纳，经被申请人法制机构审核和负责人集体讨论，于2020年6月28日依法作出了苏卫医罚[2020]010号行政处罚决定，并于2020年6月30日送达申请人。
（二）行政处罚认定事实清楚，证据确凿。被申请人经调取公安机关、相关卫生行政部门对申请人本人及涉案医务人员等的询问笔录，收集了相关病历材料、司法鉴定意见书、民事判决书、申请人及××诊所的执业资质等书证，查实：××诊所未取得《母婴保健技术服务执业许可证》，且《医疗机构执业许可证》上未被批准标注获准开展计划生育技术服务项目。申请人擅自为李某实施人流手术，违反了《资格管理办法》第十三条的规定。同时，根据病历记载，申请人施行人流手术前准备不充分，且术前没有签署手术同意书，其也没有家属陪同。在李某手术后出现心跳抑制情况后，对其补液、升压措施、心肺复苏等抢救措施严重不到位。南通三院司法鉴定所鉴定意见书认为，“综合分析各方面的因素，患者人流后抑制意外的发生的根本原因系自身因素，医方的手术起诱发作用，但意外发生后医方抢救措施不到位系患者最终死亡的主要因素，患者体质引起抑制发生及相应的抢救难度系最终死亡的次要因素”。被申请人根据上述证据认为，申请人作为医方行为的具体实施人，构成了医师在执业活动中违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果的违法事实，事实清楚，证据确凿。另，《资格管理办法》于2019年2月修订，将第十三条中的“经考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证书》的卫生技术人员”修改为“经考核合格，具备母婴保健技术服务相应资格的卫生技术人员”，修改后从事母婴保健技术服务人员的资质准入条件更为宽松，但第十三条中“不得私自或者在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构中开展母婴保健专项技术服务”的规定未予修改，因此第十三条的主体意思并无实质性改变，对申请人也无实质性影响。被申请人遵循适用有利于申请人的法律依据原则，适用修订后的第十三条认定违法事实，并无不当。
（三）行政处罚适用依据正确，内容适当。申请人在明知××诊所不具备开展人流手术的资质条件，也不具备相应的抢救设施设备和能力的情况下，仍为李某施行人流手术，在李某手术后出现抑制情况后，对其抢救措施严重不到位，造成李某死亡的严重后果，扰乱了正常的医疗管理秩序，侵害了李某的生命健康权益；同时，申请人2009至2015年期间在××诊所多次违法开展人流手术，且2016年在苏州市民营医疗机构妇科（计生科）医护人员依法执业培训会议上，申请人代表××诊所参会并递交了不开展人流手术承诺书后，仍为李某开展了人流手术并最终造成其死亡的严重后果，属主观故意明显，违法情节恶劣。被申请人依据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第一项之规定，并结合《指导意见》第十三条第七项的规定，给予申请人吊销医师执业证书的行政处罚，适用依据正确，内容适当。
二、回应申请人复议申请的事实理由
（一）关于申请人造成李某死亡的责任承担问题
1.关于申请人与××诊所
被申请人认为：医疗机构及其医务人员共同构成医疗行为的主体，缺一不可。因此，医疗行为存在过错的，不应简单、机械的将医疗机构与医务人员的责任承担理解为按份主体责任，而是应将其划归为一种共同主体责任，这从《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》等法律责任章节的规定中也得到了充分体现。南通三院的司法鉴定意见对李某死亡自身体质的责任因素、医方的责任因素分别进行了描述。李某死亡涉及医疗机构的责任，被申请人已于2017年12月20日对××诊所作出吊销《医疗机构执业许可证》的另案处理。本案中被申请人吊销申请人的《医师执业证书》并没有混淆医疗机构与医师的责任，而是完全基于医师的责任作出。在李某人流手术中，××诊所为实施这一医疗行为的医疗机构，申请人为实施这一医疗行为的医务人员。李某人流手术中除申请人之外，无其他执业医师参与。南通三院的司法鉴定载明了李某死亡原因包括：手术中的操作诱发了抑制的发生，在意外发生后抢救措施不到位，与患者最终的死亡具有因果关系；最终认定××诊所的诊疗行为存在过错，与李某的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为主要因素。司法鉴定对医方存在过错的分析中，在不具备相应手术资质的机构中开展人流手术、人流前准备不充分、术前谈话告知缺失、抢救措施不到位均与医师的行为不可分割。同时，南通三院司法鉴定所在给苏州市姑苏区人民法院的函中写明：是否存在5%GS250ml的输注不影响鉴定结论的准确性；医方没有采取当时现有条件下应当可以采取的更有效的扩容升压措施等；不排除手术牵拉力量掌握中存在缺陷；抑制发生后关键在于抢救措施是否得当，由于医方不具备开展手术的条件导致抑制发生时根本不具备开展气管插管、电除颤等强有力抢救措施的能力条件，医方能够开展的补液、升压、胸外心脏按压等抢救措施亦不到位、不得力。南通三院司法鉴定对医方医疗行为的描述实质上亦是对申请人医疗行为的描述，因此被申请人将南通三院司法鉴定结论作为行政处罚的证据，以此证明申请人行为与损害后果之间的因果关系及过错责任，并无不当。
2.关于申请人与苏州市急救中心、苏州大学附属第二医院
被申请人认为：关于申请人指出的120急救存在抢救不到位对李某的死亡应该负一定责任，并不排除苏州大学附属第二医院对患者死亡可能存在的责任，以及患者在抬上救护车时仍存在生命体征等问题，苏州市姑苏区人民法院（2018）苏0508民初5445号民事判决书载明，“当事件人××诊所对该事实未提供证据予以佐证，也未举证证明该事实与李某的死亡后果之间存在因果关系，故本院不予采信”。在本案听证会合议期间，听证会再次调取、复核了三份证据：一份是市急救中心提供的院前急救电话记录，显示：2017年3月6日14:55:06，呼叫记录：年龄20岁，女性、昏迷、有呼吸。一份是苏大附二院急救站2017年3月6日的院前急救病历，显示：现场:（15:03）:昏迷，BP（mmHG）：0 /0，P（次/分）：0 /0，R（次/分）：0 /0，SPO2（%）:0 /0；途中（15:06）：昏迷，BP（mmHG）:0 /0，P（次/分）:0 /0，R（次/分）:0 /0，SPO2（%）:0 /0；目的地（15:10）：昏迷，BP（mmHG）:0 /0、P（次/分）:0 /0，R（次/分）:0 /0，SPO2（%）:0 /0；神志意识消失、心率0次/分，予脉氧监护、心电监护、面罩吸氧、CPR，途中心跳、呼吸停止。一份是苏大附二院门诊病历，显示：突发心肺骤停约20分钟，患者青年女性，在仁爱医院行人流手术后，突然意识丧失，呼已不应，由120救护车送抵我院时15:10，无任何生命迹象；PE：神志丧失、双瞳散大直径5.0mm,光反射消失，颜面紫绀，心音消失，大动脉博动消失。院外猝死。听证会经与市急救中心核实，认为院前急救电话记录是话务员对当事人报警时通话内容的如实记录，其记录内容不能准确反映患者当时客观的生命体征状态。因此，被申请人对院前急救病历、门诊病历所显示的李某当时的生命体征状态予以采信。由于申请人既未对苏州市急救中心存在过错问题的主张提供证据予以佐证，也未举证证明苏州市急救中心、苏州大学附属第二医院的急救行为与李某的死亡后果之间存在因果关系，故被申请人认为，申请人指出苏州市急救中心应对李某的死亡承担一定责任的主张不予采信。
（二）关于追罚时效
被申请人认为：2017年8月16日，被申请人经调查认定××诊所存在非法为他人施行计划生育手术的违法事实，并于2017年12月20日依法对××诊所作出吊销《医疗机构执业许可证》等的行政处罚。2017年3月6日，苏州市公安局姑苏分局胥江派出所对申请人做了询问笔录，在这份笔录中，申请人承认自己为李某施行了人工流产术。2017年3月7日，苏州市姑苏区卫生和计划生育局行政执法人员对申请人做了询问笔录，确认2017年3月6日申请人为李某施行计划生育手术，李某于当日死亡的事实。《行政处罚》第二十九条规定：“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚”，该规定未并指出违法行为的发现必须是实施行政处罚的行政机关。本案虽于2019年7月23日立案，但苏州市公安局姑苏分局胥江派出所、苏州市姑苏区卫生和计划生育局已分别于2017年3月6日、2017年3月7日发现了申请人可能存在违法违规行为。故申请人所称其违法行为因已超过二年追罚时效而不应予以行政处罚的观点于法无据。
（三）关于被申请人违反《行政复议法》第二十八条第二款的规定
被申请人认为：苏卫医罚（2019）025号行政处罚决定认定当事人违反了《江苏省母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法(试行)》第十一条第一款的规定，而苏卫医罚[2020]010号行政处罚决定认定当事人违反了《资格管理办法》第十三条的规定，两次处罚认定违法事实的依据不同，即认定的违法事实已然不同，故并未违反《行政复议法》第二十八条第二款的规定。
综上所述，被申请人作出的苏卫医罚[2020]010号《行政处罚决定书》，事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当，恳请复议机关依法予以维持。
被申请人提供的主要证据有：1.苏州市姑苏区人民法院（2019）姑苏法建第012号司法建议书，2.苏卫医罚（2019）025号《行政处罚决定书》，3.〔2020〕苏卫行复第3号《行政复议决定书》，4.立案报告，5.案件受理记录，6.××诊所《营业执照》及《医疗机构执业许可证》，7. 2017年3月6日现场笔录，8.卫生监督意见书，9.2017年3月6日钱某询问笔录， 10.2017年3月6日梁某询问笔录，11.2017年3月7日钱某询问笔录，12.2017年3月7日梁某询问笔录，13. 2017年3月9日邱某询问笔录，14. 2017年3月9日周某询问笔录，15.苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，16.李某的××诊所门诊病历，17.钱某的医师资格证书、医师执业证书、中级职称证书、母婴保健技术服务考核合格证书，18.医疗损害鉴定听证会专家意见，19.南通三院司法鉴定所司法鉴定意见书，20.南通三院司法鉴定所函，21.苏州市姑苏区人民法院（2018）苏0508民初5445号民事判决书，22.李某的苏州大学附属第二医院门诊病历、抢救室记录单、一般患者入室评估内容，23.李某的苏州市苏大附二院急救站院前急救病历，24.钱某身份证复印件，25.2016年度民营医疗机构妇科（计生科）医务人员依法执业培训会议签到表、承诺书，26.案件调查终结报告，27.行政处罚事先告知书及邮寄、签收凭证网页截图，28. 行政处罚事先听证申请书，29. 行政处罚听证通知书及邮寄、签收凭证网页截图，30. 行政处罚听证会公告，31.听证笔录，32.急救电话记录单，33.听证意见书，34.合法性审查意见表，35.被申请人负责人集体讨论会议记录，36.卫生行政执法事项审批表，37.苏卫医罚[2020]010号行政处罚决定书及邮寄、签收凭证网页截图。以上均为复印件。
经审理查明：
2017年3月6日，申请人在××诊所为患者李某施行计划生育手术（人工终止妊娠手术、人工流产手术，属母婴保健专项技术），患者李某术后突发意识丧失，心跳呼吸骤停，经抢救无效于当日死亡。
苏州市姑苏区人民法院就原告黄光翠与被告××诊所、苏州大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，委托南通三院司法鉴定所进行司法鉴定，南通三院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》载明，医方存在以下过错：1.医方违反规定开展人流手术；2.人流前准备不充分；3.术前谈话告知缺失；4.抢救措施不到位。患者人流后抑制意外的发生根本原因系自身因素，医方的手术起诱发作用，但意外发生后医方抢救措施不到位系患者最终死亡的主要因素，患者体质引起抑制发生及相应的抢救难度系最终死亡的次要因素。××诊所的诊疗行为存在过错，与李某的死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为主要因素。
施行手术时，申请人具备执业医师资格，持有《医师执业证书》（执业地点：××诊所），持有《母婴保健技术考核合格证书》（发证时间2010年12月12日）。
××诊所的诊疗科目为：内科、外科（非手术）、妇科（非手术）、耳鼻咽喉科、口腔科、中医科、皮肤科（限皮肤病专业）、医学检验科（限临床体液、血液专业、临床生化专业）、医学影像科（限超声诊断及心电诊断专业），《医疗机构执业许可证》上未标注可以开展计划生育技术服务项目，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》。2016年在苏州市民营医疗机构妇科（计生科）医护人员依法执业培训会议上，申请人代表××诊所参会，并递交了依法执业承诺书，承诺不开展药物流产、人工流产和引产手术等。
针对申请人涉嫌严重违反相关行政规章制度的行为，被申请人于2019年12月3日作出苏卫医罚（2019）025号行政处罚决定，申请人提出复议申请，江苏省卫生健康委员会于2020年3月1日作出〔2020〕苏卫行复第3号行政复议决定，认为苏卫医罚（2019）025号行政处罚决定认定的事实不清，决定予以撤销并责令被申请人90日内重新作出处理决定。被申请人于2020年3月20日重新立案调查。经调查取证，根据申请人的违法事实、情节和社会危害性，拟对申请人作出吊销医师执业证书的行政处罚，于2020年5月12日向申请人送达了《行政处罚事先告知书》（苏卫医告[2020]008号），告知了申请人拟作出的行政处罚及有权陈述、申辩，要求举行听证。申请人于2020年5月15日提出听证申请，被申请人于2020年6月5日主持召开听证会，听取了申请人的陈述和申辩，经被申请人法制机构审核和负责人集体讨论，于2020年6月28日依法作出苏卫医罚[2020]010号《行政处罚决定书》并于2020年6月30日送达申请人。
另查明，2017年3月6日，苏州市公安局姑苏分局就申请人为李某开展手术等行为展开调查，在胥江派出所对申请人及××诊所护士梁某等人进行了询问。在询问中，申请人承认：2017年3月6日李某到××诊所找申请人做人流手术，申请人发现李某有阴道炎，手术前安排护士挂水消炎，当日下午就开始为李某开展终止妊娠手术。2015年7月前，有做过（人工流产）手术的。梁某也描述了其配合申请人为李某做人流手术的过程。
2017年3月6日23时18分至7日0时48分，苏州市姑苏区卫生和计划生育局在××诊所进行检查，现场笔录记载：“……门诊登记本一页，其上记录有‘①6号，李某，女，28’……妇科治疗（手术）床一张，治疗上上有带血的垫单一张，在治疗床垃圾桶发现一次性宫颈扩张器一个（已使用），在药品柜中发现有盐酸利多卡因注射液（溶剂用……）共计10盒100支，人流手术包一个（内包有宫颈扩张器、卵圆钳等器械21件）……发现TC［电动流产吸引器］一台……”。3月7日该局下发卫生监督意见书，要求不得开展终止妊娠手术等母婴保健工作，对申请人、梁某等人进行询问，申请人再次确认了上述在胥江派出所接受询问时所陈述的事实。3月9日该局对参与抢救李某的苏州大学附属第二医院及相关人员开展了调查。
本委认为：
关于事实认定和法律适用。申请人在明知其执业所在的××诊所不具备实施相关手术资质条件，也不具备气管插管、电除颤能力等相应的抢救设施设备能力的情况下，不遵守依法执业的承诺，违法为李某施行终止妊娠手术，且未签署手术知情同意书、术前准备不充分、术中违反技术操作规范、抢救措施不到位等，并最终造成患者死亡，且之前多次违法为他人开展终止妊娠手术，扰乱了正常的医疗管理秩序，结合《指导意见》规定，被申请人认定申请人行为构成“违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的”，并认定为情节严重，并无不妥。根据生效裁判文书确认的司法鉴定意见，××诊所的诊疗行为存在过错，且该过错与患者死亡后果存在因果关系，原因力大小为主要责任。申请人作为实施该诊疗行为的唯一医师，具体实施了该存在过错并与患者死亡存在因果关系、原因力大小为主要责任的诊疗行为，认定其“违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果”事实清楚、理由充分。至于其他主体是否存在过错，如何承担责任，不是被复议的行政处罚案所考虑事项。申请人虽然对于患者的死亡，不具备有主观故意，但在明知其执业所在的××诊所不能开展相应手术，之前已多次违法开展终止妊娠手术，并代表诊所提交过依法执业承诺书的情况下，仍为患者施行手术，具有明显的违法故意，在损害患者个人权益的同时，扰乱了正常医疗管理秩序、损害了公共利益，可以认定为“情节严重”，不违背《指导意见》。对于“在2009年至2013年间，在××诊所多次违法开展终止妊娠手术”，此情况与申请人在不同单位接受询问时自认的内容相符，被申请人据此予以认定，并无不妥。需要指出的是，处罚决定书中记载的“第二次为李某开展终止妊娠手术”，现有证据不充分，缺少必要的其他证据予以证明，本机关不予认可；但是否存在该事实，对案件的处理不构成实质的否定性影响。关于处罚决定中适用2019年2月修订的《资格管理办法》问题，本委认为申请人行为发生时有效的《资格管理办法》第十三条规定“经考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证书》的卫生技术人员，不得私自或者在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构中开展母婴保健专项技术服务。”，2019年2月该规定进行了修改，其中第十三条修改为“经考核合格，具备母婴保健技术服务相应资格的卫生技术人员，不得私自或者在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构中开展母婴保健专项技术服务。”《母婴保健技术考核合格证书》的取得不再作为前置条件，对从事母婴保健技术服务人员的资质准入条件更为宽松，适用此条款对从事母婴保健技术服务的人员更为有利，同时本案中适用行为发生时的规定或者行为发生后查处时已作修改的《资格管理办法》第十三条规定对构成“违反卫生行政规章制度或者技术操作规范”没有影响，对申请人没有也不会造成更不利的后果。
关于行政处罚程序。根据2020年3月1日江苏省卫生健康委员会作出的〔2020〕苏卫行复第3号行政复议决定，被申请人于2020年3月20日对申请人涉嫌严重违反相关行政规章制度的行为重新立案调查，被申请人开展了调查取证，法制机构审核、负责人集体讨论、向申请人送达《行政处罚事先告知书》、公开听证等，于2020年6月28日作出苏卫医罚[2020]010号《行政处罚决定书》并于2020年6月30日送达申请人，程序符合《中华人民共和国行政处罚法》《卫生行政处罚程序》等规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条第一款“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。法律另有规定的除外。”本案中，2017年3月6日苏州市公安局姑苏分局、苏州市姑苏区卫生和计划生育局均对与申请人相关的违法行为开展了调查，参考《全国人大常委会法制工作委员会关于提请明确对行政处罚追诉时效“二年未被发现”认定问题的函的研究意见》，本案的发现时间定为2017年3月6日是适宜的，被申请人对申请人作出的行政处罚决定没有超过二年追究时效，不属于《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条第一款规定的情形。
此外，根据2020年3月1日江苏省卫生健康委员会作出的〔2020〕苏卫行复第3号行政复议决定，苏卫医罚（2019）025号行政处罚决定系因认定事实不清被予以撤销，同时该复议决定责令被申请人重新作出处理决定。因此，被申请人重新调查，查清事实后依法作出[2020]010号行政处罚决定，与被撤销的苏卫医罚（2019）025号行政处罚决定不构成以“同一事实和理由作出与原具体行政行为相同或基本相同的具体行政行为”，不属于《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第二款规定的情形。
综上所述，被申请人作出的行政处罚决定认定的主要事实清楚，证据确凿，适用依据正确、程序合法，内容亦无不妥。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十三条的规定，本委决定：
维持被申请人作出的苏卫医罚[2020]010号《行政处罚决定书》。
如对本决定不服，可以自接到本决定书之日起15日内，依法向人民法院提起行政诉讼。
江苏省卫生健康委员会
2020年10月23日