江 苏 医 改 动 态
第201期
江苏省深化医改暨省级综合医改试点工作领导小组办公室 2020年10月28日
目 录
● 无锡积极开展医保DRG付费改革国家试点
● 连云港稳步推动基本药物优先配备使用
● 淮安探索轻症病种下沉助推分级诊疗就医格局
● 南京市江宁区着力推动专科联盟建设
● 扬州市江都区全力推进县级公立医院综合改革
无锡积极开展医保DRG付费改革国家试点
2019年5月，无锡市被国家医保局确定为DRG付费国家试点城市，今年以来改革试点工作成效逐渐显现。一是从DRG实际结算结果看：25家试点医院实际发生费用163729.5万元，医保实际结算总额158736.85万元，共超支4992.65万元，超支比例3.05%，在国家CHS—DRG分组规范5%范围内，说明现阶段应用DRG付费运行基本平稳。二是从DRG服务能力指标看：受疫情影响，25家试点医院总权重较2019年上半年下降29.34%，总病例数同比减少35.69%，DRG组数661组，同比减少8组，总费用同比减少35.33%，但CMI（病例组合指数）较去年同期提高0.1，表明试点机构收治病例难度系数有所增加。三是从DRG医疗效率指标看：25家试点医院例均费用同比提高0.56%，费用消耗指数同比下降0.0911，时间消耗指数同比下降0.0218；中医技、耗材、药品费用同比分别下降4.65%、2.40%、4.87%，体现了医院治疗效率有所提升。四是从医疗资源配置角度看：试点医院基础组占比由2019年10.02%下降到6.76%，其中三级医院基础组占比由2019年8.41%下降到5.37%。同时试点医院中三级医院的人次和费用占比同比分别下降3.5%和3.9%，二级医院人次和费用占比略有上升，体现了DGR支付进一步助推分级诊疗、正向引导医疗资源合理配置。
一、强化部门协同。加强DRG付费改革国家试点组织领导，成立以市长为组长，分管副市长为副组长，市政府秘书长、各相关部门、各县（区）主要负责人为成员的领导小组，具体工作由市医保局、市卫生健康委联合担纲，建立联席会议制度和定期工作通报机制，共同遴选组建技术标准小组、医院指导小组、联网信息小组、培训评估小组，细化制定运用疾病诊断相关分组开展医院评价试点工作推进方案。各直属医院同步成立领导小组，制订工作实施计划，明确时间表和路线图，明确项目推进任务和责任。
二、提升病案质量。采取名师促学+理论培训+监督检查的方式，力促病案提质上档。开展多期DRG基础理论、病案基础知识和质控监管培训，先后组织开展相关业务培训三批次计400余人次，不断提升全市病案编码人员和病案监管人员的能力素质，提升病案基础数据的规范性和准确度。聘请北京专家团队，采用1名北京专家+1—3名本地专家的“师带徒”方式，开展全市25家试点医院2017—2019年度病案核查工作，共核查病案12123份，同时对实时上传的部分疑点病案开展针对性核查。
三、严把质量控制。疾病分类编码和手术操作分类编码是DRG分组的主要依据，在国家相关标准尚未明确的情况下，结合无锡实际，邀请专家开展论证，明确全市试点医院病案首页上传标准，并完成试点医院病案实时上传信息改造工作。建立实时上传的校验质控规则和信息通报制度，定期统计通报各试点医疗机构病案首页上传情况，督促上传不及时和上传不规范的医疗机构及时整改。同步推进以电子病历为核心的医院信息化建设，开展全市电子病历系统应用水平分级评价培训，确保病案首页信息上报的及时性、完整性和规范性。
四、优化结算机制。深入开展调研，制定印发《无锡市2020年DRG付费结算办法（试行）》，形成了无锡特色亮点：一是考虑各级医疗机构费用的现实情况，采取三级、市二级、区二级级别费率的方式，适当拉开各级医疗机构的结算额度，通过逐年调整，最终实现同病同价；二是设定20个基础病组，采取区二级费率，进行全市同病同价结算，引导分级诊疗；三是将原各试点医院的单个总额控制调整为同一层级试点医院的区域总额控制，合理调动医疗机构积极性；四是采取职工、居民医保的DRG全病组付费管理，确保DRG支付全覆盖。五是建立比较分析机制，通过年终清算时实际发生费用与DRG结算额度的比较分析，确定实际年度支付总额，促进医疗机构做实临床路径管理；六是设置考核清算系数，具体由人次人头比增长率指标、人次均医疗总费用增长率指标、病案首页填写准确率等关键指标确定，有效弥补DRG支付考核缺陷。
五、推动医管改革。2019年试运行期间，市医疗保障部门按月向试点医院出具DRG试行支付情况表，同时与实际结算办法双轨运行、并行比较，定期召开试点医院DRG阶段工作总结会，分析试运行数据指标情况，剖析问题原因，引导试点医院主动适应DRG支付方式改革。2020年起，实现试点医院DRG绩效分析院端实时反馈，从而有力促进试点医院从以收入为中心的外延式发展，向以成本为中心的内涵式发展转变，推进了医院信息标准化建设，提高了医院基础数据质量以及医院服务效率和透明度。
连云港稳步推动基本药物优先配备使用
近年来，连云港市落实国家基本药物制度新政策，建立健全管理新机制，以基本药物配备使用通报与基本药物制度绩效评价为抓手，强化制度监管，推进基本药物配备使用工作落实落细。
一、明确基本药物配备使用政策。按照《完善国家基本药物制度的实施意见》要求，市医改领导小组、市卫生健康委先后下发《关于完善国家基本药物制度的实施意见》《关于进一步加强医疗卫生机构基本药物配备使用管理的通知》，进一步明确细化部门职责与基本药物配备使用政策。市卫生健康委还分别下发《2020年全市药政工作要点》和《2020年全市药政重点工作推进表》，明确各级医疗卫生机构基本药物配备使用政策、做法，确定年内基层医疗卫生机构、二级三级综合医院和中医院配备使用基本药物产品和金额占比均分别不低60%、50%、40%的目标。
二、做好基本药物数据监测与通报。制定下发《关于进一步完善基本药物数据监测制度的通知》，旨在进一步促进优先配备使用基本药物，及时掌握基本药物配备使用数据。县区按季度汇总填报《基本药物制度实施情况季度报表》，二级以上医疗卫生机构按季度填报《二级及以上医疗机构基本药物配备使用情况季度报表》，季报核心内容为基本药物产品与金额采购使用情况。同时建立《药政重点工作情况通报》与例会制度，通过采集省药品阳光采购平台、全国短缺药品信息直报与省短缺药申报系统中相关数据，结合各地各单位上报的基本药物制度监测数据，进行综合分析后通报各单位基本药物配备使用情况，此项制度的建立促进了基本药物优先配备使用，其中基层医疗卫生机构占比已超过60%。
三、健全基本药物制度绩效评价体系。市卫生健康委、市财政局联合出台《连云港市基层医疗卫生机构实施基本药物制度绩效评价指标体系（2020年版）》，通过设立指标引导优先配备使用基本药物，同时还要求各县区结合医疗卫生机构基本药物配备使用评价工作，协同本级财政部门做好辖区基层医疗卫生机构实施基本药物制度绩效评价自查自评工作，市级组织抽查与复查，评价结果与基本药物制度补助资金拨付挂钩。根据市对2019年各县区基本药物制度的评估结果，下拨结算2019年基本药物制度补助资金1213万元，市卫生健康委与市财政局印发《关于对2019年度基层医疗卫生机构实施基本药物制度评估情况通报》，有效地促进基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物。
四、落实基本药物制度综合试点工作。2020年，以开展国家基本药物制度综合试点工作为契机，积极按序时进度推进赣榆区综合试点工作，确保综合试点工作取得明显成效。2018年起，在全市范围推广H型高血压患者免费使用基本药物，全市享受免费H型高血压患者用药达15万人。为进一步促进基本药物优先配备使用，在制定今年度综合目标考核指标体系中，明确要求各县区同步推进国家基本药物制度综合试点工作，年内重点做好县域医共体内医疗卫生机构使用药品目录与药事服务管理统一，统一药品采购使用目录要以基本药物为主，非基本药物为辅，后期目录动态调整时，只能调进基本药物，调出非基本药物，目前赣榆区、海州区、灌南县统一目录工作已基本完成，其他县区正有序推进。
淮安探索轻症病种下沉助推分级诊疗就医格局
近年来，淮安市坚持以基层为重点，以改革创新为动力，运用医保支付杠杆调节方法，促进轻症病种下沉基层医疗机构，进一步巩固“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的分级诊疗就医格局。
一、以问题和目标为导向，坚持部门协同联动。成立市医保支付方式综合改革工作领导小组，由分管副市长任组长，医保、财政、卫健、市场监管等多部门参与，形成了步调一致、协同联动的医保支付方式改革局面。将以人民健康为中心的理念，坚持目标和问题导向，紧紧围绕解决看病难、看病贵问题，运用支付杠杆调节方法加快实现分级诊疗，积极推进轻症病种下沉基层。
二、以改革创新为动力，多维度探索优化支付方式。成立医保支付方式改革课题组，课题组从参保群众的角度出发，多维度探索优化支付方式，出台《2020年度淮安市基本医疗保险定点医疗机构住院费用结算改进办法》，明确市直定点医疗机构结算基础系数分为五个档次：三级甲等综合医院1.0、三级其他医院0.8、二级甲等综合医院0.7、二级其他医院0.6、一级及未定级医疗机构0.5；探索轻症病种在基层医疗机构收治的，上调一档基础系数；在二、三级医疗机构收治的，下调一档基础系数，切实发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，高效精准推进分级诊疗。
三、以改革成效为指引，多渠道拓宽细化实施路径。全市上下以改革成效为指引，不断优化轻症病种下沉基层的工作方案，进一步明确和细化相关轻症病种。经基层推荐、协商谈判、专家论证，调整部分医疗保险住院病种结算系数，将慢性胃炎、高血压、糖尿病等16个适合基层医疗机构收治的住院病种，不区分医疗机构等级，统一按照一级医院即0.5的系数进行结算，且年终决算时不进行绩效系数考核调整，支持基层医疗机构收治更多的轻症病人，促进其健康可持续发展。
南京市江宁区着力推动专科联盟建设
一、创新血透联盟建设，减轻基层群众负担。近年来，南京市江宁区投入2000万元，率先启动建设基层医疗机构血透室项目，结合区域医疗机构设置规划，选择禄口、江宁、湖熟、汤山、横溪5家社区卫生服务中心建设基层血透室。以江宁医院为核心，与5家社区卫生服务中心联合打造血透专科联盟。江宁医院长期委派具有丰富经验的医师和护理人员进驻基层中心，进行现场教学指导，实现同质化规范管理。5家基层医疗机构血透室共开设床位56张，共有160余名尿毒症患者接受血透服务，区财政每年拨付运营补助经费200万元。经测算，基层血透服务的开展，每年可为患者节约近万元，有效缓解了患者的经济负担。
二、创新影像联盟建设，统筹优化医疗资源。江宁区持续推进健康信息化建设，在整合影像执业医师资源的基础上组建影像联盟。将区内23个社区卫生服务中心分为4个诊断组，执行双签制度。检验机构通过远程检验平台线上向各社区卫生服务中心出具检验报告，所有数据实时交换至区平台并归档至个人健康档案，有效整合区域内各机构的检验数据。疑难病例则提交平台会诊，由牵头医院专家远程出具CA认证签名的诊断报告。通过远程视频会诊、远程影像、远程心电、远程动态心电、区域检验等平台建设，整合提升基层诊疗技术力量，有效助力上级医院优质医疗资源下沉，通过“信息多跑路、群众少跑腿”的方式，实现了强基层、优服务的改革初衷。
三、创新精神卫生联盟建设，推广精防适宜技术。充分发挥区属江宁二院拥有的精神卫生专科优势，全区在原有23个社区“点对点”技术指导支持工作的基础上，在禄口、江宁、湖熟、汤山、横溪、东山、百家湖7个社区卫生服务中心建立“1+7”区域性精神卫生专科联盟，通过授课培训、人才培养和开设精神（心理）门诊等多种形式，推广精防适宜技术，不断提高基层医疗机构精神卫生专科疾病的诊疗服务水平，降低患者就医成本，群众就医的获得感显著提升。
扬州市江都区全力推进县级公立医院综合改革
一、强化政府投入，持续优化惠民利民环境。近年来，扬州市江都区政府不断加大财政投入，公立医院价格改革补助全部到位，人民医院新建工程稳步推进，2019年创成三级乙等医院。一是政府补偿政策稳妥实施。通过两次价格改革，公立医院实行药品零差率销售而减少的收入，全部由政府财政补偿到位，每年补助4500余万元。二是硬件设施持续改善。启动异地新建江都人民医院工程，占地359.55亩,建设总投资19.5亿元，一期工程拟设置住院床位1500张，门诊大楼、住院大楼和行政大楼建筑主体2020年9月已经封顶。三是疫情防控专项补助及时保障。今年区直公立医院运行普遍受疫情影响，为进一步调动公立医院强化疫情防控工作，区政府及时对公立医院进行疫情防控专项补助。截至目前，已经下拨专项资金5000余万元。
二、推进“三位一体”，全面提升内涵建设。江都区公立医院有效推进人才、技术、科室“三位一体”建设，医疗服务能力持续提升，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。一是人才引进得以加强。每年拿出1000万元设立人才专项基金，公立医院引进成熟博士奖励50万元，引进硕士及紧缺人才奖励5—20万元。区级公立医院拥有江苏省“333”工程培养对象等科教强卫领军人才20余名，博士、硕士近百名。二是技术水平得以提高。区级公立医院着力加强与沪宁三甲医院合作。3年来，江都人民医院、中医院等分别与复旦大学附属肿瘤医院、长海医院、北京同仁医院等加强合作，建立院士工作站、博士工作站、教授工作室18个，有效提升了江都区甲乳科、胸外科和心内科等科室技术水平。三是科室建设得以强化。区级公立医院制定《专科建设五年发展规划》，成立“卒中中心”“胸痛中心”“创伤中心”，共建成12个市级重点专科，1个市级重点专科建设单位，实现多项医疗技术创新突破，呈现出“外科治疗微创化、内科治疗外科化、介入治疗常态化”趋势，科室综合服务能力进一步提高。
三、完善内部机制，稳步提升医院运行质态。充分发挥公立医院牵头作用，逐步完善各项管理机制，公立医院改革取得良性发展。一是人事薪酬制度不断深化。按照“两个允许”提高公立医院绩效工资总量，高层次人才、骨干人才实行协议工资制，备案制人员工资实现同岗同酬，公立医院内部建立医务人员绩效评价机制，制定以工作量为基础、成本控制为辅、质量与安全考核为核心、综合评价为手段的医院绩效考核与分配模式，并适当拉开收入差距，实现多劳多得、优绩优酬，激发了医务人员的积极性。二是分级诊疗制度有效实施。落实紧密型医联体，率先托管小纪中心卫生院，成功助创“二级”医院，与锦西卫生院合作建成江都人民医院康复中心锦西分中心，形成松散型医联体，帮扶真武、邵伯、宜陵等20家基层单位。全面启动免费早癌筛查工作，区政府每年投入150万元专项资金，共为近3万人进行免费早癌筛查。三是管理质控水平大幅提升。严格推行临床路径管理，落实处方点评、抗菌药物使用、耗材使用管理等制度。公立医院药占比从47%下降到35%左右，医疗费用、门急诊均次费用、出院患者平均医药费增幅控制在目标范围之内，其中门急诊均次费用实现负增长，区级公立医院平均住院日下降为9.1天。三、四级手术从18例次增加到186例次，切实减轻了群众就医负担。